TERUG
 X
Inleiding
Stemvorkproeven
Weber test
Rinne test
Bing test
Audiometrie
Toonaudiometrie
Luchtgeleiding
Beengeleiding
Het audiogram
Maskering
UCL
Spraakaudiometrie
Het resultaat
Controle
perceptief verlies
asymmetrisch verlies
conductief verlies
Oefeningen

Meten van het gehoor

Inleiding
Mensen klagen regelmatig over hun gehoor. Onderzoek onder de Nederlandse bevolking wijst uit dat er ruim 500.000 mensen zijn die grote moeite hebben om om een gesprek met meerdere personen te kunnen volgen of dat zelfs helemaal niet kunnen, zoals in tabel 1is te zien.

leeftijdsgroep zonder moeite met enige moeite met veel moeite kan niet
19 - 64 8.972.115 1.030.094 175.116 113.310
65+ 1.894.924 648.263 144.059 83.111
19+ 10.875.315 1.673.125 326.782 196.069
Tabel 1: Antwoord op de vraag: Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen? (zo nodig met hoorapparaat).

In deze tabel wordt geinventariseerd in welke mate mensen zelf vinden dat ze problemen ondervinden met hun gehoor.
Bron:www.volksgezondheidenzorg.info
Om te bepalen of er werkelijk sprake is van een verminderd gehoor, dient het gehoor gemeten te worden. Van oudsher zijn daar verschillende methoden voor ontwikkeld. Een aantal methoden is in onbruik geraakt door opkomst van nieuwe methoden, een aantal wordt nog steeds gebruikt.
Voordat er hoortoestellen waren, werd het gehoor al getest. Dat werd toen vooral gedaan door medici om een indruk te krijgen van het type gehoorverlies van de patiënt. In het tijdperk voor de audiometer werden de audiometrische onderzoeken uitgevoerd met een stemvork. Het is echter niet mogelijk of heel lastig om met een stemvork te bepalen hoe groot het gehoorverlies is. Deze onderzoeken met een stemvork zijn dus in feite kwalitatief en niet kwantitatief: ze bepalen alleen de kwaliteit, ofwel type van het gehoorverlies (perceptief of conductief) en niet de kwantiteit (grootte) van het verlies.
Met de introductie van de audiometer is het mogelijk geworden om niet alleen een kwalitatief, maar ook een kwantitatief oordeel over het gehoorverlies te geven. Zowel met de stemvork als met de audiometer wordt het horen bepaald via twee verschillende wegen: het horen via de luchtgeleiding en het horen via de beengeleiding worden met elkaar vergeleken. Er kan zo bepaald worden of er sprake is van een gehoorverlies in het slakkenhuis (een perceptief verlies) of dat er een gehoorverlies is in de gehoorgang en/ of het middenoor (een conductief verlies).
De indeling van het gehoor op basis hiervan wordt weergegeven in figuur 1.
het oor
Figuur 1: Schematische weergave van het oor met het conductieve en het perceptieve deel (klik op het figuur om de beide onderdelen apart te zien).

De mogelijkheid om te bepalen waar het gehoorverlies zijn oorsprong heeft, berust op de manier waarop de verschillende onderdelen van het gehoor gestimuleerd worden. In figuur 1 kan worden bedacht hoe het geluid bij de cochlea aankomt. Als een toon bij de oorschelp wordt aangeboden, wordt het geluid via de gehoorgang en het middenoor geleid naar de cochlea. De gehoorgang en het middenoor vormen dus het geleidingsdeel van het gehoor. Een moeilijk woord voor geleiding is "conductie". Een verlies in dit deel van de hoorsysteem veroorzaakt dan ook een geleidingsverlies of een conductief verlies.
Het is mogelijk om de cochlea "rechtstreeks" te stimuleren. Dat kan door de schedel in trilling te brengen met behulp van een stemvork of het trilblokje van de audiometer. In de cochlea (het binnenoor) wordt het geluid waargenomen. Een ander woord voor waarneming is "perceptie". Een gehoorverlies dat zjn basis heeft in de cochlea wordt dan ook een perceptief gehoorverlies genoemd.
Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen deze twee verschillende vormen van slechthorendheid. Voor de KNO-arts is het verschil belangrijk omdat een conductief gehoorverlies vaak nog wel behandeld kan worden. De manier waarop, is natuurlijk afhankelijk van de oorzaak. Perceptieve gehoorverliezen, die zich bevinden in de cochlea, zijn eigenlijk niet te behandelen met bijvoorbeeld een operatie of medicijnen.
Voor de audicien is het onderscheid ook belangrijk, bijvoorbeeld voor de berekening van de versterking die het hoortoestel moet leveren bij een bepaald gehoorverlies. Bij een conductief verlies dient de versterking veel groter te zijn dan bij een perceptief verlies van dezelfde grootte.

De volgorde van meten bij de audiometrie
Om bij het testen van het gehoor een zo betrouwbaar mogelijk resultat te verkrijgen op een zo efficient mogelijke manier, is afgesproken dat de verschillende metingen in een vaste volgorde worden afgewerkt. Deze volgorde wordt weergegeven in tabel 2
Tabel 2: de volgorde van de verschillende testen bij de volledige audiometrie.

Het zal niet altijd nodig zijn om alle metingen uit deze lijst uit te voeren. Die meting kan dan worden overgeslagen. Hieronder volgt een omschrijving van de hier genoemde testen en de manier waarop deze metingen uitgevoerd dienen te worden. Deze omschrijving is bedoeld om de manier waarop de hoortesten worden uitgevoerd door de Nederlandse audicien uniform te maken. Het betekent niet dat afwijking van de hier omschreven wijze van meten tot een onbetrouwbaar audiogram leidt.

Stemvorkproeven
Hoewel de audicien de stemvorkproeven nauwelijks nog gebruikt, is het vanuit historisch oogpunt goed om ook van deze testen te weten hoe ze uitgevoerd moeten worden en hoe ze geïnterpreteerd dienen te worden. De stemvorkproeven zijn eenvoudige testen waarmee de KNO-arts snel een indruk kan krijgen van het type gehoorverlies dat de patiënt heeft. Maar dan is het wel noodzakelijk dat daar een stemvork met de juiste frequentie voor wordt gebruikt. Er zijn drie zogenaamde "medische stemvorken". Dit wordt vooral bepaald door de frequentie die zij voortbrengen.
  1. De stemvork voor neurologisch onderzoek met een frequentie van 128 Hz.
    Deze lage frequentie wordt gebruikt om bij de patiënt het gevoel te testen: deze lage frequentie wordt vooral als trilling (op de huid) waargenomen.
  2. De universele stemvork met een frequentie van 256 Hz.
    Deze frequentie is laag genoeg om als trilling te kunnen worden waargenomen, maar ook hoog genoeg om als toon te worden gehoord.
  3. De stemvork voor KNO-onderzoek met een frequentie van 512 Hz.
    Deze frequentie is goed hoorbaar en kan dus gebruikt worden om het gehoor te testen.
Er zijn natuurlijk wel stemvorken met hogere frequenties dan deze, maar die worden alleen door muzikanten gebruikt. Het beperkte frequentiebereik van de stemvork (256 Hz of 512 Hz) heeft meteen als gevolg dat er geen uitspraak gedaan kan worden over het gehoor in de hogere frequenties.

De Weber test
Van de bestaande stemvorkproeven is de Weber test de bekendste. Deze test wordt ook nog wel uitgevoerd bij een audiologisch centrum of door de audicien. Zij gebruiken dan vaak de variant met het trilblokje van de beengeleider. Dat heeft als voordeel dat daarmee meerdere frequenties getest kunnen worden. Het principe van afnemen van de test en het beoordelen van het resultaat is echter hetzelfde.

Uitvoering van de Weber test
Voor het begin van de test wordt aan de klant gevraagd om aan te geven welk oor hij denkt dat het beste of het slechtste is.Vervolgens wordt de aangeslagen stemvork op het midden van het voorhoofd geplaatst. De toon wordt dus aangeboden via de beengeleiding. Nu wordt aan de klant gevraagd aan welke zijde de toon wordt gehoord. Bij een goed gehoor of bij een symmetrisch gehoorverlies zal de klant aangeven dat hij de toon in het midden hoort. Zie figuur 2 links. Als de cursor wordt bewogen over dit figuur, wordt het resultaat van de Weber test bij de desbetreffende persoon getoond. Het oog aan de zijde waar de toon wordt gehoord, gaat open. Als beide ogen open gaan, zoals bij de linker persoon, wordt de toon in het midden gehoord. In figuur 2 zijn drie verschillende situaties weergegeven. De linker persoon heeft een normaal gehoor of een (licht) symmetrisch gehoorverlies. De middelste persoon heeft een perceptief gehoorverlies aan het linker oor. Dat is weergegeven met een lichter gekleurde cochlea. De meest rechter figuur heeft een conductief gehoorverlies aan de linker zijde. Dat is weergegeven met een lichter gekleurde gehoorgang.

personen normaal perceptief conductief

Figuur 2. Met de Weber test kan worden bepaald welk type gehoorverlies de klant heeft

Uitleg en interpretatie van de resultaten van de Weber test.
Bij gebruik van een stemvork is het niet mogelijk om te bepalen hoe luid het aangeboden geluid is.
Bij gebruik van de beengeleider zou een indruk van het perceptieve verlies verkregen kunnen worden door
te kijken naar de minimale sterkte waarbij de klant reageert.
De trilling van de stemvork wordt, door plaatsing op het voorhoofd van de klant, overgedragen op het bot van de schedel. De trilling van de schedel bereikt de cochlea, die daardoor wordt geprikkeld en een signaal afgeeft naar de hersenen. Dit signaal wordt door de hersenen geïnterpreteerd als een geluid. De schedelbeenderen geven de trilling zowel naar het rechter als naar het linker slakkenhuis even goed door. Beide slakkenhuizen worden dus tegelijk even hard gestimuleerd. Dat is altijd zo.
Als er sprake is van een goed gehoor wordt de trilling van de stemvork dus in een gelijke sterkte links en rechts waargenomen. De klant ervaart dat alsof het geluid in het midden van het hoofd wordt gehoord. Omgekeerd geredeneerd kan dus gezegd worden dat als de klant de toon in het midden hoort, hij een symmetrisch gehoor heeft: links en rechts zijn gelijk. Het zou een goed gehoor kunnen zijn, maar ook een licht symmetrisch gehoorverlies is mogelijk.

Als er sprake is van een perceptief gehoorverlies aan één kant, zal het geluid, aangeboden via de beengeleiding, door de cochlea met het meeste gehoorverlies niet of minder luid gehoord worden. De klant geeft dan aan dat het geluid in het beste oor wordt gehoord. Of, andersom, als de klant aangeeft dat de toon in het beste oor wordt gehoord, moet de conclusie zijn dat het slechte oor een perceptief gehoorverlies heeft.
Als er sprake is van een conductief gehoorverlies aan één kant, dan geeft de klant aan dat de toon aan de slechte kant wordt gehoord. Het lijkt tegenstrijdig dat de toon wel aan de slechte kant maar niet aan de goede kant wordt gehoord. Maar dat is wel te verklaren:
  1. Een conductief gehoorverlies, dus een verlies met zijn oorsprong in de gehoorgang of in het middenoor, heeft als gevolg dat de omgevingsgeluiden minder hard aankomen op de (goed werkende) cochlea. Daardoor kunnen de omgevingsgeluiden aan het oor met het conductieve verlies niet werken als een maskering van de via de beengeleiding aangeboden toon.
  2. Als er bij een conductief verlies een toon wordt aangeboden via de beengeleiding, treedt het occlusie effect op: Geluid dat via de schedel de basaalmembraan van de cochlea in trilling brengt, zorgt er ook voor dat de trilling wordt doorgegeven aan de gehoorbeenketen en zo naar het trommelvlies. Daardoor komt er een geluid in de gehoorgang, wat weer de normale weg naar de cochlea vindt en zo dus het aahgeboden geluid versterkt. Aan het niet-afgesloten oor treedt dit fenomeen niet op, dus daardoor wordt de toon in het slechtste oor het luidst gehoord.
Uitvoering van de Weber test met de beengeleider.
Als de Weber test met de beengeleider wordt uitgevoerd, wordt de beengeleider op het voorhoofd geplaatst. Nu is het mogelijk om met verschillende frequenties de Weber test uit te voeren. De frequenties die getest worden zijn: Er is geen specifieke volgorde van deze frequenties voorgeschreven, maar het lijkt het makkelijkst om de frequenties van laag naar hoog te testen. De toon wordt in deze uitvoering van de Weber test pulserend aangeboden. Er wordt begonnen op een sterkte van 0 dB. De luidheid waarmee de toon wordt aangeboden, wordt langzaam opgevoerd, zodat de klant de gelegenheid krijgt om aan te geven aan welke zijde hij de toon (het luidst) hoort.
audiogram
Figuur 3: Audiogram formulier met de mogelijkheid om de resultaten van de Weber test te noteren.

Per frequentie wordt aangegeven in welk oor de klanthet geluid heeft gehoord. Dat kan met letters: L (links), R (rechts) of M (midden). Maar het kan ook met pijltjes naar links, rechts of omhoog/omlaag. In figuur 3 is een deel van een audiogramformulier weergegeven waar de mogelijkheid is om boven aan het formulier de uitslag van de Weber test weer te geven.

De Rinne test
Bij de Weber test wordt gebruik gemaakt van het verschil in gevoeligheid tussen beide oren en wordt het signaal aangeboden via de beengeleiding. Bij de Rinne test wordt er per oor getest en wordt het signaal zowel via de beengeleiding als via de luchtgeleiding aangeboden. Afhankelijk van de reactie van de klant kan worden geconcludeerd welk type gehoorverlies er is in het oor dat werd getest. De Rinne test kan uitsluitend met de stemvork worden uitgevoerd. Er is geen variant met bijvoorbeeld de beengeleider of de hoofdtelefoon.

Uitvoering van de Rinne test
De Rinne test bestaat uit twee delen (zie figuur 4) In het eerste deel wordt de toon aangeboden via de beengeleiding door de aangeslagen stemvork op het mastoïd van het te testen oor te plaatsen. Aan de klant wordt gevraagd om aan te geven wanneer hij de toon niet meer hoort. Op het moment dat de klant de toon niet meer hoort, wordt de stemvork, zonder opnieuw aan te slaan, voor het oor gehouden en wordt de toon dus via de luchtgeleiding aangeboden. Wordt de toon nu weer gehoord, dan is de Rinne test "positief". Als de toon, bij aanbieding voor het oor, niet wordt gehoord, dan is de Rinne test "negatief". Klik op het figuur om de verschillende stadia te zien.
rinnevooraf
Figuur 4. Met de Rinne test wordt bepaald welk type gehoorverlies er is.

De Rinne test kan ook met een kleine variatie worden uitgevoerd. In deze variatie wordt de stemvork eerst op het mastoïd geplaatst en daarna voor het oor gehouden. Aan de klant wordt dan gevraagd wanneer hij de toon harder waarneemt. Als de toon voor het oor harder wordt waargenomen is de Rinne test "positief". Als de toon, aangeboden via het mastoïd, harder wordt waargenomen, is de Rinne test "negatief".

Uitleg en interpretatie van de resultaten van de Rinne test.
Als de Rinne test "positief" is, is er sprake van een goed gehoor of heeft dat oor een perceptief verlies. Het lijkt vreemd dat een toon die niet meer via de beengeleiding wordt gehoord, ineens weer wel via de luchtgeleiding kan worden waargenomen. De verklaring ligt in de natuurlijke resonantie van de gehoorgang. De gehoorgang is een buis die aan één zijde gesloten is. Daardoor ontstaat er een resonantie in de gehoorgang, die een versterkend effect heeft op de aangeboden toon. Deze resonantie is er bij aanbieding via de beengeleiding niet, dus wordt de toon, aangeboden via de luchtgeleiding, nog even weer gehoord nadat deze niet meer wordt waargenomen via de beengeleiding.
Als de Rinne test "negatief" is, heeft het oor dat werd getest, een conductief gehoorverlies. Dat de toon nu niet meer wordt gehoord via de luchtgeleiding komt natuurlijk doordat de toon via de luchtgeleiding veel minder goed wordt doorgegeven.

De Bing test
Een derde stemvorkproef, de Bing test, geeft ook de mogelijkheid om een onderscheid te maken tussen een prceptief gehoorverlies en een conductief gehoorverlies. In dit geval kan elk oor apart worden getest. Deze test is minder bekend en wordt in Nederland niet tot het standaard rijtje van stemvorkproeven gerekend. Het zou gezien kunnen worden als een variant op de Weber test.

Uitvoering van de Bing test
Er wordt per oor getest. Een aangeslagen stemvork wordt op het mastoïd geplaatst. De klant wordt gevraagd aan te geven wanneer de toon niet meer wordt gehoord. Op dat moment wordt de gehoorgang van het test-oor door de onderzoeker dichtgedrukt. Dit gebeurt door met de vinger de tragus voor de gehoorgang te duwen. Dan wordt aan de klant gevraagd of de toon weer wordt gehoord of niet. Wordt de toon gehoord, dan is de Bing test positief. Wordt de toon niet meer gehoord, dan is de Bing test negatief (zie figuur 5). Klik op het figuur om de verschillende stadia van de test te zien.

Bing test
Figuur 5: De Bing test.

Uitleg en interpretatie van de resultaten van de Bing test.
De Bing test maakt gebruik van het optreden van het occlusie-effect, wat optreedt bij dichtdrukken van de gehoorgang en ook aangetroffen wordt bij een conductief gehoorverlies. Door de gehoorgang dicht te drukken wordt het geluid in de gehoorgang weer "terug geleid" naar het slakkenhuis, waardoor het luider wordt waargenomen. Omdat er bij een conductief gehoorverlies al sprake is van het occlusie-effect, zal daardoor de luidheid niet toenemen als de gehoorgang wordt dichtgedrukt. De Bing test is dan negatief. Dus een negatieve Bing test duidt op een conductief gehoorverlies.
Als er geen conductief verlies is, treedt het occlusie-effect wel op bij dichtdrukken van de gehoorgang en is de Bing test positief. De toon wordt immers luider waargenomen. Strikt gesproken kan bij een positieve Bing test alleen geconcludeerd worden dat er geen conductief verlies is. Bij een positive Bing test kan er een perceptief verlies aanwezig zijn, maar het kan ook dat er sprake is van een goed gehoor.

Hoortesten met de audiometer
Inleiding
Het is met de stemvorkproeven dus mogelijk om een voorzichtige uitspraak te doen over het type gehoorverlies dat de slechthorende zou kunnen hebben. Maar het is wel een heel ruwe benadering, met een aantal beperkingen: Met de komst van de audiometer is het mogelijk geworden om meerdere frequenties te testen en om de luidheid van het aangeboden signaal te varieren. Op deze wijze kan nu een veel beter inzicht worden verkregen in de afwijking van het gehoor.

Toonaudiometrie
De audiometer is er in verschillende uitvoeringen met verschillende functies. Voor de dagelijkse praktijk van de audicien is het voldoende om een diagnostische audiometer ter beschikking te hebben. Hiermee kunnen alle testen die voor een goede diagnostiek van het gehoor in de audicienpraktijk nodig zijn, worden uitgevoerd. De bediening is bij de verschillende merken iets verschillend, maar het gaat om de manier van meten.
Het testen van het gehoor wordt begonnen met de toonaudiometrie. De term toonaudiometrie geeft ook goed aan wat het is: het testen van het gehoor door een toon aan te bieden. Deze toon kan zowel via een hoofdtelefoon (luchtgeleiding), als via een trilblokje (beengeleiding) worden aangeboden. In figuur 6 wordt van beiden een voorbeeld getoond.

transducers
Figuur 6: De hoofdtelefoon (links) en de beengeleider (rechts) om de toonaudiometrie mee uit te voeren

Octaaf:
Het interval tussen twee tonen, waarvoor geldt dat de frequentie van de
tweede toon precies het dubbele, of de helft, is van die van de eerste toon.
Bron:https://nl.wiktionary.org/wiki/
De frequenties die standaard worden gemeten bij toonaudiometrie zijn: Merk op dat de hogere frequentie telkens het dubbele is van de voorgaande frequentie. Een verdubbeling van de frequentie heet in de muziekleer een octaaf. De gemeten frequenties liggen dus allemaal een octaaf uit elkaar. Daarom wordt toonaudiometrie ook wel "octaaf-audiometrie" genoemd. Naast deze octaaffrequenties zijn er nog frequenties die pas gemeten worden als de meting van de standaardfrequenties daartoe aanleiding geeft. Deze vier frequenties zijn de zogenaamde "tussenfrequenties". Deze frequenties worden gemeten als bij hun naastliggende frequenties een verschil in het gehoorverlies gemeten is van 30 dB. Dus de 1500 Hz wordt pas gemeten als het verschil in gehoorverlies bij 1000 Hz en 2000 Hz 30 dB bedraagt. Ook voor de andere tussenfrequenties geldt dat.
Voor 3000 Hz en 6000 Hz geldt ook nog een andere regel: als er in de anamnese een aanwijzing is dat er sprake kan zijn van een lawaaibeschadiging van het gehoor, dan kan meting van deze frequenties meer aanwijzingen geven. Als een bepaalde frequentie door de beperkingen van de audiometer niet gemeten kan worden, moet ook de tussenfrequentie gemeten worden. Als bijvoorbeeld het gehoorverlies bij 8 kHz zo groot is dat het niet gemeten kan worden, dan moet de 6 kHz gemeten worden, ook als er bij deze onmeetbare drempel bij 8 kHz geen verschil van 30 dB of meer is met de drempel bij 4 kHz. toonaudiogram
Figuur 7: Een leeg formulier voor de toonaudiometrie waar de hoordrempel van alle frequenties die met een diagnostische audiometer kunnen worden gemeten, kan worden genoteerd.

In figuur 7 wordt een audiogramformulier getoond. Daar is op de x-as te zien dat het mogelijk is om bij alle hierboven genoemde frequenties aan te geven wat het gehoorverlies (of de hoordrempel) is.
James Jerger: Why the audiogram is upside-down. Int. J. Audiol. 2013; 52: 146 - 150
Voor de meting van de beengeleiding wordt volstaan met het meten van minder frequenties. Dat heeft vooral te maken met de technische beperkingen van de beengeleider. Bij de beengeleiding worden alleen de octaaffrequenties van 250 Hz tot 4000 Hz gemeten.
Zoals onder andere blijkt uit tabel 2, zijn er met de komst van de audiometer veel meer onderzoeken van het gehoor mogelijk. Om deze resultaten overzichtelijk weer te kunnen geven, is het audiogram ontwikkeld. Hoe het audiogram zijn huidige vorm heeft gekregen, is een apart verhaal waar hier verder niet op wordt ingegaan. Het is voor de audicien echter wel van belang dat de bevindingen van de hoortesten op de juiste wijze in het audiogram worden genoteerd, zodat ook (internationale) collega's de resultaten kunnen begrijpen. Voor de verschillende metingen zijn verschillende symbolen ontwikkeld. Deze symbolen worden weergegeven in tabel 3

symbolen audiometrie
Tabel 3: Een overzicht van de verschillende symbolen zoals die bij de audiometrie worden gebruikt.

Als er met kleuren gewerkt wordt, zijn de symbolen voor het rechter oor rood. De symbolen voor het linker oor zijn dan baluw gekleurd. Omdat een audiogram niet altijd in kleur geprint wordt, is het door het gebruik van verschillende symbolen ook mogelijk om bij een zwart-wit afdruk een onderscheid te maken tussen links en rechts.
De symbolen voor de luchtgeleiding worden ook gebruikt bij de spraakaudiometrie. Omdat de resultaten van de spraakaudiometrie in een heel andere grafiek worden weergegeven, ontstaat er nooit verwarring of het de spraakaudiometrie of de toonaudiometrie betreft.
Om deze symbolen wat gemakkelijker te onthouden, wordt er ook wel gebruik gemaakt van een ezelsbbruggetje in de vorm van een gezicht. Daarbij worden het linker en het rechter oog voorgesteld met de symbolen van de luchtgeleiding. De oren worden getekend met de symbolen van de beengeleiding. Omdat de symbolen voor een ongemaskeerde meting anders zijn dan de symbolen van een gemaskeerde meting, zijn er twee gezichten. Deze twee gezichten worden getoond in figuur 8
. ezelsbruggetje
Figuur 8: Twee gezichten met daarin de symbolen die gebruikt worden om de verschillende metingen bij de audiometrie weer te geven.

In welke volgorde de verschillende metingen bij de toonaudiometrie het beste kunnen worden uitgevoerd, is weergegeven in tabel 2. In deze volgorde worden de verschillende metingen hier besproken.

Ongemaskeerde luchtgeleiding
De meting van de ongemaskeerde luchtgeleiding begint met het beste oor. Aan de proefpersoon wordt, voorafgaand aan de meting, gevraagd welk oor hij of zij denkt dat het beste oor is. Het is echter niet voor iedereen goed aan te geven welk oor het beste hoort. In dat geval maakt het niet uit met welk oor de meting wordt begonnen. Door bij de meting van de luchtgeleiding te beginnen bij het beste oor wordt voorkomen dat er tijdens de meting ongemerkt wordt overhoord, wat een foutief meetresultaat zou kunnen opleveren. Omdat overhoren alleen optreedt bij een groot verschil in het gehoor van het linker en het rechter oor, is het niet belangrijk met welk oor de meting begint als de proefpersoon niet kan aangeven welk oor het beste hoort.
Overhoren:
Een toon wordt met de hoofdtelefoon zo luid aan het ene oor aangeboden dat het niet in dat oor,
maar in het andere oor wordt gehoord. Dit treedt alleen op als het testoor een heel groot gehoorverlies
heeft, terwijl het non-test oor een klein gehoorverlies heeft.
Er is dan immers een grote kans dat het gehoorverlies links en rechts niet veel verschilt, waardoor er geen kans op ongemerkt overhoren zal zijn.
Het is prettig om zodanig met een hoortest te beginnen dat het meteen duidelijk is waar op gelet moet worden. Daarom is het belangrijk dat de eerste toon die wordt aangeboden niet te zacht of te hard is en dat de toonhoogte ook ruim binnen het bereik van het gehoor ligt. Daarom is afgesproken dat, als er geen eerdere meetgegevens bekend zijn, wordt begonnen met een sterkte van 40 dB. Deze luidheid is voor iemand die goed hoort zeker niet te hard, het is ongeveer gelijk aan de sterkte van fluisterspraak. Tegelijkertijd is het ook meestal een goed hoorbare luidheid. Beginnen met een goed hoorbare toon geeft de proefpersoon wat zelfvertrouwen aan het begin van de test.
De proefpersoon kan natuurlijk niet aangeven dat hij de toon niet heeft gehoord. Het is niet de bedoeling dat de
proefpersoon kan zien of gokken dat er een toon aangeboden wordt. Daarom moet ook vermeden worden om in een bepaald
ritme de verschillende testsignalen aan te bieden.
Een heel lage frequentie (250 Hz) is vaak niet zo gemakkelijk waarneembaar, zeker niet als de meting met deze frequentie begint. Beginnen bij de hoge frequenties (8000 Hz) heeft als nadeel dat deze toon vaak als onaangenaam scherp wordt ervaren. Ook is het gehoorverlies hier nogal eens aan de hoge kant. Daarom is bepaald dat de hoortest begint bij 1000 Hz (1 kHz), een toon die precies in het midden ligt.
Als er een hoortest wordt afgenomen bij iemand die al hoortoestellen heeft en waarbij het gehoorverlies al bekend is, dan kan er voor gekozen worden om de beginsterkte aan te passen naar 10 dB boven de bekende hoordrempel, zodat ook hier de eerst aangeboden toon goed hoorbaar zal zijn. De eerste frequentie die wordt aangeboden is in dit geval ook 1000 Hz.
De proefpersoon wordt gevraagd om aan te geven of de aangeboden toon wordt gehoord. Dit kan door middel van een drukknop of door middel van handopsteken. Eventueel kan de proefpersoon ook antwoorden met "ja".

stroomschema audiometrie meting
Door op figuur 9 of figuur 10 te klikken opent een nieuw venster.
De positie van dit venster is onafhankelijk van het scherm waarin de tekst over het
stroomschema zich bevindt. Het venster met het stroomschema kan dus open blijven staan
terwijl de tekst die er bij hoort kan worden bestudeerd.

Figuur 9 en 10. Klik op de figuren om de verschillende weergaven van de meting van de toonaudiometrie op te roepen.

De manier waarop de hoortest bij voorkeur moet worden afgenomen, is in een stroomschema in figuur 9 weergegeven. Daarnaast is in figuur 10 een deel van een audiogram weergegeven met daarin de bewegingen zoals die bij een meting op de manier van figuur 9 worden weergegeven. Hieronder volgt de beschrijving er van. Door op figuur 9 te klikken, komt steeds maar een deel van het stroomschema duidelijk in beeld. Daarnaast kunnen in figuur 10 de verschillende stappen zoals die in de audiometer worden getoond, er naast zichtbaar worden gemaakt. Op deze manier is het wellicht beter te volgen. De meting van de hoordrempel (van elke frequentie) bestaat in feite uit een aantal onderdelen die ongemerkt in elkaar overgaan.
Uitleg bij figuur 10:
De proefpersoon heeft de ogen dicht als de toon niet wordt gehoord. Als de ogen open gaan, wordt de
toon gehoord. Door op "start meting" te klikken speelt de hele meting zich als een fiim af. Dit kan worden
onderbroken door te klikken op "stop meting". het proces kan ook stapsgewijs worden gevolgd, vooruit of achteruit.
  1. Eerst wordt met grote stappen grofweg bepaald waar de hoordrempel zich ongeveer begint. Dit is weergegeven in figuur 9b.
    Bij de allereerste frequentie (1000 Hz) is nog niet duidelijk wat de hoordrempel zou kunnen zijn. Daarom wordt er begonnen met een veilige luidheid (40 dB). Als de toon niet wordt gehoord, moet de luidheid worden verhoogd met 10 dB. Dt gebeurt steeds als de toon niet wordt gehoord: dan wordt de luidheid met 10 dB verhoogd.
    Als de toon nu wel wordt gehoord, wordt er overgegaan naar de volgende fase, die start met het aanbieden van de toon, 10 dB lager dan de toon die daarnet werd gehoord. In figuur 10 beslaat dit onderdeel de stappen 1 tot en met 5.
  2. Deze volgende fase is weergegeven in figuur 9c.
    De toon die nu wordt aangeboden, zal (zeer waarschijnlijk) niet worden gehoord. Maar omdat de luidheid nu in de buurt van de hoordrempel wordt aangeboden, wordt de luidheid niet met 10 dB, maar met 5 dB verhoogd. Als de aangeboden toon nu wel wordt gehoord, is dat de eerste aanwijzing dat de hoordrempel is bepaald. Dit is de eerste omslag (van niet horen naar wel horen). Om zeker te weten dat dit inderdaad de hoordrempel is, wordt er nog een paar keer gemeten. Dit begint door nu (op het niveau van de hoordrempel) de luidheid 10 dB te verlagen.
    Deze toon wordt niet gehoord. De toon wordt 5 dB harder aangeboden. De toon wordt niet gehoord. De toon wordt weer 5 dB harder aangeboden. De toon wordt nu wel gehoord: dit is de tweede omslag. Dit wordt nog een keer herhaald, totdat er drie omslagen zijn geweest.
    In figuur 10 bestrijkt dit deel de stappen 5 tot en met 12.
    Omdat de luidheid verhoogd wordt met 5 dB en verlaagd wordt met 10 dB, wordt dit de 5-op, 10-neer methode genoemd.
    Er wordt nu overgegaan naar de derde fase.
  3. De derde fase is weergegeven in figuur 9d. Om te bepalen welke waarde de hoordrempel precies heeft, is het volgende afgesproken:
    • In het ideale geval zijn alledrie de omslagen op dezelfde waarde. Dan is duidelijk dat dat de hoordrempel is.
    • Als de drie gemeten drempelwaarden niet hetzelfde zijn, wordt het gemiddelde bepaald van de drie gemeten drempelwaarden. Dit gemiddelde wordt afgerond op 5 dB.
    De zo berekende drempelwaarde wordt in het audiogram genoteerd en er wordt doorgegaan met het meten van de volgende frequentie. Omdat er nu enige kennis is over de hoordrempel, wordt bij deze vokgende frequentie niet weer de luidheid 40 dB als startpunt gebruikt, maar een luidheid in de buurt van de gevonden drempel. Als regel is bepaald dat de luidheid waarmee de meting van volgende frequentie begonnen wordt, niet minder is dan 10 dB lager en niet meer is dan 20 dB hoger. Dit is dan voor deze frequentie de eerste fase, waarmee alles weer opnieuw begint. In figuur 10 zijn dit de stappen 12 en 13.
    Voorbeeld meting eerste frequentie.
    Niet alleen figuur 9 en figuur 10 proberen duidelijkheid te geven over de meetprocedure. In een apart scherm, dat geopend kan worden door op het ikoontje hiernaast te klikken, kunnen deze stappen geoefend worden op een (heel) klein deel van het audiogram.
De volgorde waarin bij de verschillende frequenties de hoordrempel wordt gemeten is als vogt:
Eerst vanaf 1000 Hz naar de hogere frequenties: Als er nu tussen deze octaaffrequenties een verschil in de hoordrempel is gemeten van 30 dB of meer, dan kan nu de desbetreffende tussenfrequentie gemeten worden (1500 Hz, 3000 Hz of 6000 Hz). Als dat niet nodig is, gaat de volgorde van meten verder, vanf 1000 Hz naar de lage frequenties. Hier wordt aangegeven dat 1000 Hz een tweede keer gemeten wordt. Deze frequentie wordt nu nogmaals gemeten omdat het de eerste frequentie is waar de meting mee begonnen werd. Op dat moment weet de proefpersoon nog niet goed waar precies op gelet moet worden en kan de gemeten drempel iets hoger zijn dan in werkelijkheid. Bij deze herhaalde meting wordt ook inderdaad zeer regelmatig geconstateerd dat de drempel gunstiger is dan bij de eerste meting.
Tussen 1000 Hz en 500 Hz is er nog een tussenfrequentie: 750 Hz. Ook deze frequentie moet worden gemeten als het verschil tussen de naastliggende frequenties (dus 500 Hz en 1000 Hz) groter is dan 30 dB. In de praktijk wordt deze frequentie sporadisch gemeten.

Ongemaskeerde beengeleiding
Als de luchtgeleiding aan beide oren is gemeten, is bekend wat het gehoorverlies van de klant in de praktijk is. Maar het is nog niet duidelijk waar het gehoorverlies zich precies bevindt. Om meer inzicht te krijgen in de plaats van het gehoorverlies en dus ook in de oorzaak van het gehoorverlies, dient de hoordrempel via de beengeleiding gemeten te worden.
In figuur 11 wordt schematisch getoond welk onderdeel van het gehoor wordt getest met respectievelijk de luchtgeleiding en de beengeleiding. De luchtgeleiding test, zoals gezegd, het gehele systeem vanaf de oorschelp tot aan de auditieve schors van de hersenen. Bij meting van de beengeleiding wordt er een blokje op het mastoïd geplaatst. Daardoor wordt de cochlea als het ware direct gestimuleerd. Er is dus een verschil in afgelegde weg tussen geluid aangeboden via de hoofdtelefoon en geluid aangeboden via het trilblokje.

toonaudiometrie
Figuur 11: Schematische weergave van het oor (klik op het figuur).

Als met de hoofdtelefoon het gehele systeem wordt getest, wordt dus zowel het conductieve deel als het perceptieve deel van het gehoor getest. Bij testen met het trilblokje van de beengeleider wordt getest vanaf de cochlea, dus vanaf het perceptieve deel. Een eenvoudige rekensom leert dan dat het verschil tussen de hoordrempels van deze twee metingen veroorzaakt moet worden door een probleem in het conductieve deel van het gehoorsysteem.

Het meten van de drempels van de ongemaskeerde beengeleiding is bijna precies hetzelfde als meten van de hoordrempels met de luchtgeleiding. Het grootste verschil is het gebruik van de beengeleider in plaats van de hoofdtelefoon. Maar er zijn nog wat verschillen:
Het audiogram tot nu toe
Na de meting van de luchtgeleiding en de beengeleiding is een indruk verkregen van de grootte van het gehoorverlies en van de plaats van het gehoorverlies. Het audiogram geeft hiertoe de juiste informatie.
audiogram verklaard
Figuur 12a: De meting van de luchtgeleiding van het rechter oor.

In figuur 12a wordt het audiogram weergegeven van de meting van de luchtgeleiding. De rondjes geven aan dat hier de luchtgeleiding van het rechter oor wordt getoond. Deze lijn geeft het verlies van het gehele systeem aan. Alle geluiden boven deze lijn worden niet gehoord. In figuur 12b is het blauwe deel in het audiogram dus het gehoorverlies van het gehele systeem.
In figuur 12c wordt alleen de meting van de beengeleiding getoond, waarbij in figuur 12d dat deel geel gekleurd is. Het gele deel is het deel dat het gehoorverlies van het slakkenhuis weergeeft.
In figuur 12e tenslotte, worden beide metingen op elkaar gelegd. Dit is het uiteindelijke resultaat van de meting van de luchtgeleiding en de meting van de beengeleiding. Omdat de luchtgeleiding het gehele systeem meet en de beengeleiding slechts de werkingvan de cochlea weergeeft, kan met behulp van onderstaande som bepaald worden waar welk deel van het gehoorverlies zijn oorsprong vindt.

LUCHTGELEIDING = CONDUCTIEF DEEL + PERCEPTIEF DEEL
BEENGELEIDING = PERCEPTIEF DEEL (-/-)

CONDUCTIEF DEEL

Uit deze som blijkt dus dat het verschil tussen de drempel van de luchtgeleiding en de drempel van de luchtgeleiding wordt weergegeven door het gebied tussen de lijn van de luchtgeleiding en de lijn van de beengeleiding. In figuur 12f is dat dus het blauwe deel.
In figuur 12e en figuur 12f is het gehoorverlies bij 250 Hz en bij 500 Hz, gemeten met de luchtgeleiding, 20 dB. Meting met de beengeleiding laat geen verlies zien ( 0 dB). Dat wil dus zeggen dat het slakkenhuis goed functioneert, maar dat er op weg naar het slakkenhuis, dus in het geleidingsdeel van het gehoor, een verlies optreedt. Er is bij deze twee frequenties sprake van een zuiver conductief verlies.
Het is niet duidelijk omschreven wanneer er nu precies van een "gemengd gehoorverlies" gesproken kan worden. Voor afzonderlijke
frequenties is het nog wel mogelijk, maar bepalen of er aan een of meer oren als geheel een gemengd verlies bestaat is erg lastig.
Eén manier om het te bepalen zou kunnen zijn door te kijken of er volgens de regels van de triage sprake is van een significante
conductieve component in combinatie met een perceptief verlies.
In figuur 12e en figuur 12f is het gehoorverlies bij 2 kHz en bij 4 kHz, gemeten met de luchtgeleiding, gelijk aan 40 dB. Meting met de beengeleiding laat ook een veries van 40 dB zien. Dat wil zeggen dat het gehoorverlies bij deze frequenties uitsluitend veroorzaakt wordt door een stoornis in het slakkenhuis. Er is bij deze twee frequenties sprake van een zuiver perceptief gehoorverlies. Het verschil tussen de lijn van de luchtgeleiding en de lijn van de beengeleiding is nihil, beide lijnen liggen op elkaar. Op deze manier is een perceptief gehoorverlies makkelijk te herkennen in het audiogram.
Het verschil waarbij een aangeboden toon aan het andere oor wordt gehoord (wordt overhoord),
heet "overhoordrempel". Een andere benaming is "interaurale verzwakking".
Het gehoorverlies bij 1 kHz in figuur 12e en figuur 12f is, gemeten met de hoofdtelefoon (luchtgeleiding) gelijk aan 30 dB. Gemeten met de beengeleiding is het gehoorverlies gelijk aan 15 dB. In dit geval bestaat het gehoorverlies dus uit een perceptief deel,het deel van 0 dB tot de drempel van de beengeleiding (15 dB), en een conductief deel, het stuk tussen de lijnen van de beengeleiding (15 dB) en de luchtgeleiding (30 dB). Er kan hier gesproken worden van een gemengd gehoorverlies. Dit gemengde verlies bestaat uit een perceptief deel van 15 dB en een conductief deel van 15 dB.
Bron:Stach, B.A. (2010). Clinical Audiology: An Introduction, 2nd ed. Clifton Park:Delmar, Cengage Learning. p260


Maskering
Als het gehoor aan een zijde getest wordt, dan moet niet per ongeluk het andere oor geluid te horen krijgen dat voor het te testen oor bedoeld is (overhoren). Overhoren kan optreden als er een groot verschil in gehoorverlies bestaat tussen beide oren. Bij testen van het slechtste oor moet het geluid soms zo hard worden aangeboden dat het testoor de toon niet hoort, maar dat het non-testoor het al wel hoort. Hoe groot dat verschil kan zijn, is afhankelijk van de frequentie en de gebruikte transducer (beengeleider, hoofdtelefoon of insert phone), zoals in tabel 4 wordt getoond


Tabel 4: De overhoordrempel bij verschillende transducers en verschillende frequenties.

De overhoordrempel blijkt dus nogal wat te verschillen per frequentie. Het is ondoenlijk om voor elke frequentie te onthouden wat de overhoordrempel, en dus de kans op overhoren, is. Daarom is afgesproken dat er voor alle frequenties gebruik gemaakt wordt van dezelfde overhoordrempel, natuurlijk nog wel afhankelijk van de transducer waarmee gemeten wordt. Daarnaast wordt er een veilige marge aangehouden.
In Nederland is het volgende afgesproken (tabel 5):

Transducer Overhoordrempel
Hoofdtelefoon

Insert phone

beengeleider
 40 dB

60 dB

0 dB
Tabel 5: De in Nederland gehanteerde overhoordrempels voor de verschillende transducers.

Een overhoordrempel van 40 dB bij meting van de drempel van de luchtgeleiding met behulp van de hoofdtelefoon heeft een gevolg. Het betekent dat een toon, aangeboden aan het testoor, 40 dB zachter aankomt op de cochlea van het non-testoor.
Dus als aan het rechter oor een toon wordt aangeboden van 70 dB, dan komt deze toon met een luidheid van 70 - 40 = 30 dB aan op de linker cochlea. Dat betekent echter niet dat deze toon dan ook wordt overhoord. Deze toon van 30 dB wordt alleen maar op de linker cochlea gehoord als het linker oor (voor deze frequentie) een perceptief gehoorverlies van maximaal 30 dB heeft. Als het perceptieve verlies van het linker oor groter is dan 30 dB, wordt deze vanaf de rechterkant overgedragen toon helemaal niet gehoord in het linker slakkenhuis. Pas als het perceptieve gehoorverlies aan de contralaterale kant (dus de kant die op dat moment niet wordt getest) minder is dan de luidheid van de overgedragen toon vanaf het testoor, is er sprake van overhoren en dienen daar maatregelen voor genomen te worden. Dan moet het contralaterale oor gemaskeerd worden. Door aan het non-testoor nu een ruis aan te bieden, wordt de overgedragen (overhoorde) toon onhoorbaar gemaakt, gemaskeerd. Deze maskeerruis wordt aangeboden via de hoofdtelefoon, dus via de luchtgeleiding.

positie transducers
Figuur 13: De positie van de hoofdtelefoon en de beengeleider bij de verschillende metingen. Links: ongemaskeerde en gemaskeerde luchtgeleiding. Midden: ongemaskeerde beengeleiding rechts. Rechts: gemaskeerde beengeleiding rechts

Gemaskeerde beengeleiding
De volgende meting die na de ongemaskeerde luchtgeleiding en de ongemaskeerde beengeleiding uitgevoerd moet worden, is de gemaskeerde beengeleiding. Maar niet altijd hoeven alle frequenties bij de beengeleiding gemaskeerd gemeten te worden. De regel die bepaalt of de beengeleiding gemaskeerd gemeten moet worden luidt:

De beengeleiding moet zeer regelmatig gemaskeerd gemeten worden. Het lijkt daarom makkelijk om bij het begin van de
ongemaskeerde beengeleiding al meteen de hoofdtelefoon op het contralaterale oor te plaatsen, zodat er gemaskeerd gemeten
kan worden als dat nodig is. Toch moet dit worden afgeraden, omdat dit de uitslag van de ongemaskeerde drempel beïnvloedt.
"Als het verschil tussen de beengeleiding en de luchtgeleiding groter is dan 10 dB moet de beengeleiding gemaskeerd gemeten worden."

Er moet per frequentie gekeken worden of het verschil tussen de drempel van de beengeleiding en de drempel van de luchtgeleiding groter is dan 10 dB. Daarbij maakt het niet uit wat de drempelwaarde van de metingen aan het andere oor zijn. Er wordt alleen "verticaal" gekeken. Bij elke frequentie waarbij het verschil tussen beeengeleiding en luchtgeleiding groter is dan 10 dB, dient de beengeleiding gemaskeerd gemeten te worden. Er is geen vaste volgorde waarin de frequenties gemaskeerd gemeten moeten worden.
Bij het maskeren van de beengeleiding moet zowel de beengeleider als de hoofdtelefoon geplaatst worden. Daarbij moet er voor gewaakt worden dat de beengeleider en de hoofdtelefoon elkaar niet raken. In figuur 13 (rechter plaatje) wordt getoond hoe de beengeleider en de hoofdtelefoon tezamen geplaatst worden.

Het begin van de gemaskeerde meting
Om goed duidelijk te kunnen uitleggen hoe de gemaskeerde meting verloopt, wordt gebruik gemaakt van figuur 14. In dit audiogram zijn de ongemaskeerde luchtgeleiding en de ongemaskeerde beengeleiding al gemeten. Het verlies aan het linker oor is groter dan het verlies aan het rechter oor. Het is duidelijk dat er aan de linker kant bij alle frequenties waarbij de beengeleiding gemeten is, sprake is van een verschil van meer dan 10 dB tussen de drempel van de beengeleiding en de drempel van de luchtgeleiding. Aan de linkerkant moet de beengeleiding dus gemaskeerd gemeten worden.

Figuur 14: Een audiogram waarbij de drempels van de beengeleiding van het linker oor gemaskeerd gemeten moeten worden.

Om het rechter oor uit te schakelen, zodat de toon van de beengeleider niet wordt gehoord, moet voldoende ruis (via de hoofdtelefoon) worden aangeboden. Dat betekent dat de ruis moet worden aangeboden met een luidheid die groter is dan de drempel van de luchtgeleiding van dat oor, anders wordt het oor niet effectief uitgeschakeld. Er is afgesproken dat de maskeerruis 10 dB harder wordt aangeboden dan de drempel van de luchtgeleiding van het te maskeren oor.
Als voorbeeld wordt hier gekeken wat het ruisniveau moet zijn bij 500 Hz. De luchtdrempel bij 500 Hz op het rechter oor bedraagt 10 dB, dus het ruisniveau waarmee begonnen moet worden is 10 + 10 = 20 dB.
Nu het rechter oor is uitgeschakeld door de maskeerruis, kan de juiste drempel van de beengeleiding van het linker oor worden bepaald. Er is daar al eerder een ongemaskeerde drempel gevonden (5 dB), dus het is niet meer dan logisch dat dit de beginwaarde wordt van de toon die via de beengeleider wordt aangeboden.
Het is afhankelijk van de audiometer waar de maskeerwaarden worden geplaatst.
Zo worden bij de Aurical de maskeerwaarden geplaatst onder het audiogram van het oor waar de ruis wordt aangeboden.
Bij de Affinity worden de maskeerwaarden geplaatst onder het audiogram van het oor dat gemaskeerd gemeten is.
Dus bij meting van de gemaskeerde beengeleiding RECHTS staan de maskeerwaarden bij de Aurical onder het LINKER audiogram.
Bij de Affinity staan de maskeerwaarden dan onder het RECHTER audiogram.
Door op figuur 14 te klikken wordt in het audiogram aangegeven op welk niveau de toon en de maskeerruis bij het begin van de maskering moeten worden aangeboden.
Nu deze toon, met maskeerruis aan de andere kant, wordt aangeboden zijn er twee mogelijkheden:
  1. De toon wordt nog steeds gehoord.
    Het zou kunnen dat het non-test oor, hier dus het rechter oor, ondanks de ruis nog steeds niet voldoende is uitgeschakeld. Daarom wordt in dit geval de ruis nog eens met 10 dB verhoogd. De ruis op het rechter oor komt nu dus uit op 30 dB. Vervolgens wordt de toon weer aangeboden. Als de toon nu nog steeds wordt gehoord, kan worden vastgesteld dat de toon die op links wordt aangeboden niet is overhoord en dat de eerst gemeten drempel de juiste is (was). Om het echt zeker te weten kan nu, met 30 dB ruis op links, nog een keer de drempel bepaald worden met de "5-op, 10-neer" methode. De zo gevonden drempel van de beengeleiding wordt dan vastgelegd als een gemaskeerde drempel (van bijvoorbeeld 5 dB). De bijbehorende maskeerruis op het linker oor (30 dB) wordt ook genoteerd.

  2. De toon wordt niet meer gehoord.
    Als de toon rechts niet meer gehoord wordt na aanbieden van maskeerruis op het linker oor, was deze drempel dus overhoord. De gevonden ongemaskeerde drempel was dus nog niet de goede drempel.
    Maskeren bij wel en niet overhoren.
    Nu wordt de toon weer verhoogd met 10 dB, en afhankelijk van het antwoord van de klant wordt de ruis óf de toon met stappen van 10 dB verhoogd, totdat de toon twee keer door de verhoogde ruis wordt gehoord. Door op het icoontje hiernaast te klikken opent een scherm waarin de stappen van de maskering worden doorlopen. Dit kan zowel voor de situatie dat er is overhoord (zoals hier beschreven), als voor de situatie dat er niet is overhoord.


Gemaskeerde luchtgeleiding
Als alle frequenties van de beengeleiding, die gemaskeerd gemeten moesten worden, ook gemaskeerd gemeten zijn, moet bepaald worden of er frquenties zijn bij de meting luchtgeleiding die gemaskeerd gemeten moeten worden. Zoals in tabel 5 is weergegeven, is de overhoordrempel bij meting van de luchtgeleiding 40 dB. Omdat de overhoorde toon altijd gehoord wordt op de cochlea van het non-testoor, moet er bepaald worden of de via de hoofdtelefoon aangeboden toon ook door de contralaterale cochlea gehoord zou kunnen zijn. Daarom moet er bij het bepalen van de kans op overhoren bij de luchtgeleiding in het audiogram van het andere oor gekeken worden naar de drempel van de (gemaskeerde) beengeleiding. De luchtgeleiding moet gemaskeerd gemeten worden als:

LUCHTGELEIDING IPSI - BEENGELEIDING CONTRA ≥ 40 dB

Omdat er wordt uitgegaan van een overhoordrempel van 40 dB, bestaat er op dat moment een kans dat de toon niet aan het testoor is waargenomen, maar aan het andere oor.
Het gemaskeerd meten van de luchtgeleiding gaat hetzelfde als bij het gemaskeerd meten van de beengeleiding:
Dit gaat door, totdat de toon tweemaal door de "verhoogde" ruis is gehoord. Deze regel gaat altijd op, als wordt bedacht dat het als eerste ingestelde ruisniveau (dus 10 dB boven de luchtdrempel) ook wordt gezien als een "verhoogde ruis". Ook hier komen de situaties zoals beschreven bij het gemaskeerd meten van de beengeleiding voor. Er is in essentie geen verschil tussen het meten van de gemaskeerde beengeleiding en het meten van de gemaskeerde luchtgeleiding. Het enige verschil is de manier waarop de toon wordt aangeboden. Bij de beengeleiding wordt de toon aangeboden met het trilblokje, bij de luchtgeleiding wordt de toon aangeboden met de hoofdtelefoon.

Overmaskeren bij meting van de gemaskeerde drempels
Als de luchtgeleiding of de beengeleiding gemaskeerd gemeten wordt, moet er op gelet worden dat er voldoende maskeerruis wordt gegeven om het non-testoor goed uit te schakelen. Als er te weinig ruis wordt aangeboden, kan er nog steeds sprake zijn van overhoren. Als er teveel ruis wordt aangeboden, wordt de aan het testoor aangeboden toon gemaskeerd en kan de drempel niet gemeten worden.
Als er gesproken wordt over maskeren, komt vaak ook het plateau van Hood ter sprake. Maar wat is nu precies het plateau van Hood? Het plateau van Hood geeft een range in het ruisniveau aan waarbij, ondanks toename van de ruis, de gemaskeerde drempel niet verandert. Dit is dus een aanwijzing dat dit dan de juiste waarde van de drempel is. Het plateau begint op het eerste moment dat er voldoende ruis wordt aangeboden en eindigt op het moment dat er overmaskering optreedt. De grootte van het plateau is niet constant, het is voor een deel afhankelijk van de mate van asymmetrie en voor een deel afhankelijk van de grootte van het conductieve verlies aan beide oren.
De grootte van het plateau van Hood uitgelegd.
Klik op het ikoontje om een indruk te krijgen van de grootte van het plateau van Hood en de mate waarin het plateau varieert in niveau van begin en niveau van eind, en dus het niveau waarop het overmaskeren gaat beginnen.
Let op! De manier waarop in dit extra scherm de luidheid van de toon en de ruis wordt verhoogd (steeds met stappen van 5 dB), is niet hetzelfde als de manier waarop de gemaskeerde drempel wordt bepaald. Hoe dat gaat wordt hierboven uitgelegd.

UCL of onaangename luidheid
Na het afnemen van de toonaudiometrie, waarbij er, indien nodig, gemaskeerd gemeten is, is bekend wat de hoordrempel van de slechthrende is. De drempel van de luchtgeleiding geeft aan wat de minimale luidheid is die nodig opdat de slechthorende een geluid waarneemt. Maar het is niet alleen nodig om deze hoordrempel te weten. Om een correcte uitspraak over het gehoor van de slechthorende te kunnen doen, is het noodzakelijk dat ook de luidheid die de slechthorende maximaal kan tolereren, bekend is.
Dat wordt bepaald met de meting van de UCL (UnComfortable Level). De naam van deze meting geeft goed aan wat er gemeten dient te worden: het niveau waarop de luidheid van de toon onaangenaam wordt. Hoewel dit in het algemeen taalgebruik meestal de pijngrens wordt genoemd, is de UCL niet gelijk aan de pijngrens! Andere termen die in de (Angelsaksische) literatuur worden gebruikt voor de grens van de onaangename luidheid zijn: Welke term er ook wordt gebruikt, in alle gevallen wordt bepaald bij welke luidheid geluid als onaangenaam hard wordt ervaren.
Veel audiciens zjn huiverig voor het meten van de UCL. Het is immers wel een heel hard geluid dat aan de klant wordt aangeboden. Het is daarom ook belangrijk dat de slechthorende voorafgaand aan de meting goed geïnformeerd wordt over de meting en wat er van hem of haar wordt verlangd tijdens de test.
De instructie zou kunnen zijn:
"U krijg zo een toon te horen die langzaam in luidheid toeneemt. De toon begint niet zo luid, maar wordt wel steeds luider. De toon mag erg luid zijn, maar niet onaangenaam luid. Het is geen test om te testen hoeveel geluid u kunt verdragen. Als u aangeeft dat u de toon onaangenaam hard vindt (door uw hand op te steken, door op de knop te drukken, door stop te zeggen) wordt de test (voor die frequentie) gestopt."

In het audiogram wordt de waarde van de UCL meestal weergegeven met het teken "D". Maar er worden ook wel eens andere tekens voor gebruikt. Er lijkt geen (internationale) afspraak te zijn voor het teken voor het weergeven van de drempel van de UCL.

De procedure van de meting van de UCL
De procedure voor de meting van de UCL is als volgt: De meting van de UCL wordt niet bij alle klanten uitgevoerd. Als er in de anamnese geen indicatie is dat geluiden veel eerder dan bij andere mensen als onaangenaam luid worden ervaren, dan hoeft de UCL niet gemeten te worden.
Audiogrammen in verschillende layout.
De metingen die tot nu toe zijn uitgevoerd, geven een inzicht in het gehoorverlies van de klant. Dit wordt grafisch weergegeven in het toonaudiogram. Uit het toonaudiogram en de daarbij behorende gegevens kan ook worden afgeleid of de metingen correct zijn uitgevoerd. In sommige gevallen wordt er naast deze informatie ook nog andere aanvullende informatie verstrekt. Dit wordt voor een deel bepaald door het merk en type audiometer dat is gebruikt. Er zijn daardoor verschillende manieren waarop deze informatie wordt getoond. Door op het ikoontje hiernaast te klikken worden enkele voorbeelden van toonaudiogrammen in een verschillende lay-out getoond.

Oefen met de plaats van de metingen bij de audiometrie
Nu zijn alle metingen van de toonaudiometrie uitgevoerd. Er zijn afspraken gemaakt over de volgorde waarin deze metingen worden uitgevoerd. De resultaten van de volledige audiometrie kunnen in het algemeen ook in een bepaalde volgorde in het audiogram worden gezien. En bij het bepalen van het type is er ook een vaste verdeling. over het audiogram. Door op het ikoontje hiernaast te klikken opent een interactief scherm waarin de netingen en de resultaten op de juiste plek geplaatst kunnen worden.

Spraakaudiometrie
Met de toonaudiometrie wordt bepaald hoe groot het gehoorverlies is en waar het gehoorverlies zich in het gehoorsysteem bevindt.Maar het geeft geen indruk van de mate van spraakverstaan door de slechthorende. Daarom is het belangrijk om naast de toonaudiometrie, waarbij wordt gemeten wat de klant HOORT, ook de spraakaudiometrie te meten, zodat ook bekend is wat de klant VERSTAAT.
spraakaudiogram
Figuur 15: Een leeg spraakaudiogram.

De lijn van 50% spraakverstaan wordt ook wel de SRT-lijn genoemd.
Dit is de Engelse afkorting voor Speech Reception Threshold of Speech Recognition Treshold. Dit geeft aan wanneer
er geluid herkend wordt als taal en geeft ook aan dat dit de minimale score is om te begrijpen waar het over gaat,
zonder dat alles letterlijk wordt verstaan.
De score van de spraaktest wordt weergegeven in een spraakaudiogram (zie figuur 15). Daarin wordt met de bekende tekens van de toonaudiometrie aangegeven wat het percentage spraakverstaan is bij de aangeboden luidsterkte. Op de verticale as is het percentage spraakverstaan weergegeven. Op de horizontale as (onder aan de grafiek) is de luidheid van de aangeboden spraak weergegeven.
In het spraakaudiogram is al een S-vormige curve ingetekend. Dat is de curve van het spraakverstaan van een goedhorende. Uit deze curve voor de goedhorende is af te lezen dat bij aanbod van spraak met een luidheid van 50 dB het spraakverstaan 100% bedraagt. Er wordt een spraakscore bereikt van 50% bij aanbod met een luidheid van 27 dB.
De lijn van 50% spraakverstaan wordt ook gebruikt om te kunnen aflezen in welke mate de curve van spraakverstaan van de klant verschoven is ten opzicht van de normaalcurve. Daarom staan de getallen onder de lijn van 50% score. Meten van het spraakverstaan bij een slechthorende geeft belangrijke informatie over de mate waarin het spraakverstaan met behulp van een hoortoestel kan worden hersteld. Het geeft echter geen informatie over de moeite die de slechthorende heeft met spraakverstaan in een rumoerige omgeving.

De Fletcher Index is het gemiddelde gehoorverlies bij 500 Hz, 1000 Hz en 2000 Hz.
Dit wordt gebruikt om een relatie tussen de toonaudiometrie en de spraakaudiometrie te bepalen.
De vergoedingsindex of zorgindex is het gemiddelde gehoorverlies bij 1000 Hz, 2000 Hz en 4000 Hz.
Dit wordt gebruikt om het recht op vergoeding van een hoortoestel te bepalen.
Het begin van de meting
Kiezen van het oor waarmee de meting begonnen wordt
In de audiometrie zijn er afspraken gemaakt over de volgorde waarin de metingen worden uitgevoerd (zie tabel 2). Er is afgesproken dat bij meting van de spraak begonnen wordt bij het beste oor, zoals blijkt uit de toonaudiometrie. Naar verwachting geeft de meting bij dit oor het beste resultaat en dat geeft de klant ook meer zelfvertrouwen.
Vaak is in één oogopslag in het toonaudiogram al te zien wat het beste oor is. Als dat niet zo is, dan kan de Fletcher Index worden berekend, als bij beide oren de Fletcher Index gelijk is, dan kan gekeken worden naar de "vergoedingsindex". Als deze ook bij beide oren gelijk is, dan kan zelf gekozen worden met welk oor de meting van de spraak begonnen wordt.

Berekening van de luidsterkte waarmee meting van het spraakverstaan begonnen wordt
Ook voor de luidsterkte waarmee de meting van de spraak begonnen wordt, zijn afspraken gemaakt. Deze beginsterkte wordt gerelateerd aan de mate van gehoorverlies, zoals in formule 1 wordt getoond.

Beginsterkte Spraak (Si) = FI / 2 + 50 dB

Formule 1: Berekening van de luidsterkte waarmee wordt begonnen bij meting van de spraak.
(FI = Fletcher Index, Si = Spraak Ipsilateraal)

Door op deze manier de luidsterkte te berekenen waarmee de spraakaudiometrie wordt begonnen, wordt bereikt dat het beginniveau niet te hard wordt ingesteld.

Berekening van de maskeerruis bij meting van het spraakverstaan
Bij het meten van het spraakverstaan wordt het non-testoor (dus het contralaterale oor) altijd gemaskeerd. Dit wijkt dus af van de toonaudiometrie, waar alleen gemaskeerd wordt als er kans is dat er overhoord is. Bij de spraakaudiometrie wordt altijd gemaskeerd gemeten. Bij de spraakaudiometrie wordt de maskeerruis gekoppeld aan de luidsterkte waarmee de spraak wordt aangeboden, een ander verschil met de toonaudiometrie, waarbij toon en ruis niet gekoppeld worden. De berekening van de sterkt van de maskeerruis is weergegeven in formule 2

Mc = Si - (40 - ABGc)

Formule 2: Berekening van de luidsterkte van de maskeerruis voor het non-testoor.
( Si = Spraak Ipsilateraal, Mc = Maskeerruis Contralateraal, ABGc = Air-Bone Gap Contralateraal)

Dit is de officiële formule voor het berekenen van de maskeerruis. Maar door de haakjes in deze formule weg te werken, wordt het mogelijk wat duidelijker. In formule 3 is deze uitwerking te zien.

Mc = Si - 40 + ABGc

Formule 3: Andere weergave van de berekening van de luidsterkte van de maskeerruis voor het non-testoor.
( Si = Spraak Ipsilateraal, Mc = Maskeerruis Contralateraal, ABGc = Air-Bone Gap Contralateraal)

Uit formule 3 blijkt dat de hoogte van de maskeerruis bij spraakaudiometrie van twee factoren afhankelijk is:
  1. De luidheid van de aangeboden spraak (Si)
  2. De grootte van het conductieve verlies van het non-testoor (ABGc)
In tegenstelling tot maskering van de toonaudiometrie, bepaalt de mate van conductief verlies van het te maskeren oor hier wel voor een deel de hoogte van de maskeeruis. Er blijkt ook uit deze formule dat de te gebruiken maskeerruis in het geval van een zuiver perceptief verlies aan het contralaterale oor gelijk is aan (formule 4):

Mc = Si - 40 + ABGc

Bij een zuiver perceptief verlies op het non-testoor is de Air-Bone Gap (ABGc) = 0, dus wordt de formule:

Mc = Si - 40 + 0

Ofwel:

Mc = Si - 40

Formule 4: Berekening van de luidsterkte van de maskeerruis als het non-testoor een zuiver perceptief verlies heeft.
( Si = Spraak Ipsilateraal, Mc = Maskeerruis Contralateraal, ABGc = Air-Bone Gap Contralateraal)

NVA: Nederlandse Vereniging voor Audiologie.
Deze lijst is ontwikkeld door Dr. A.J. Bosman en wordt daarom ook wel de Bosman-lijst genoemd. De woorden
kunnen via een CD worden aangeboden, maar het is ook mogelijk om het als geluidsfiles op de harde schijf
van de computer te installeren en de woorden zo aan te bieden.
Deze formule laat dan ook meteen zien dat de maskeerruis bij spraak moet worden verhoogd met de grootte van de Air-Bone Gap van het te maskeren oor. De grootte van de conductieve component is het gemakkelijkst te berekenen door bij de frequenties van de Fletcher Index (500, 1000 en 2000 Hz) het gemiddelde conductieve verlies te berekenen.

Het testmateriaal bij meting van het spraakverstaan
In Nederland is het gebruikelijk om bij het bepalen van het spraakverstaan gebruik te maken van de NVA-lijst. Bij elke luidheid worden in totaal 12 woorden aangeboden. Het zijn korte woorden zonder enig verband. De woorden hebben een vaste opbouw: CVC ofwel Consonant - Vocaal - Consonant. In het Nederlands: Medeklinker - Klinker - Medeklinker. De proefpersoon wordt gevraagd om het woord dat hij hoort precies na te zeggen. De onderzoeker vergelijkt wat de proefpersoon nazegt met het woord dat op de CD is gezegd. Een woord bestaat uit drie delen, fonemen (C V C). Elk goed nagezegd deel van het woord levert 3% spraakscore op.
Het eerste woord is een "voorloopwoord" en telt niet mee voor de score. De 11 woorden daarna worden gescoord. Dat levert dan in totaal 11 (woorden) x 3 (fonemen) x 3% = 99% score. De afspraak is dat bij een score hoger dan 50% er 1% wordt opgeteld bij de score om uiteindelijk op een maximale score van 100% te kunnen komen. Dat houdt in dat als er 16 fonemen goed nagezegd worden, er een score wordt behaald van 16 x 3 = 48%. Als er 17 fonemen goed worden nagezegd, levert dat een score van 17 x 3% + 1% = 51% + 1% = 52%.

gevuld spraakaudiogram
Figuur 16: Een spaakaudiogram met de score van het spraakverstaan voor het linker oor en voor het rechter oor ingevuld.

Door bij verschillende luidheden deze spraaktest uit te voeren, ontstaat er een curve die kan worden vergeleken met de curve voor de normaalhorende. Er kan dan ook bepaald worden wat het maximale te behalen spraakverstaan (met hoortoestellen) is.
Oefenen met het scoren van spraakaudiometrie.
In figuur 16 wordt het spraakaudiogram met daarin de score na een meting van het spraakverstaan getoond. Door op het ikoontje hiernaast te klikken wordt een scherm geopend waarin het scoren van het spraakverstaan kan worden geoefend.

De uitvoering van de spraaktest
Er is voor het afnemen van de spraakaudiometrie een aantal afspraken gemaakt over het begin van de meting. Als de audiometer is ingesteld volgens bovenstaande afspraken, kan het eerste rijtje woordjes worden aangeboden en gescoord. Nadat de score van dit eerste rijtje bekend is, wordt een volgende rij woorden aangeboden met luidsterkte die 10 dB lager ligt dan de luidsterkte van de vorige rij. Dit wordt herhaald tot de spraakscore gedaald is onder de helft van de tot dan maximaal behaalde score (= halfMAX). Op dat moment wordt berekend bij welke luidheid de halfMAX is bereikt. Bij deze luidheid wordt 40 dB opgeteld. Dit is de hoogste luidheid waarbij in ieder geval de spraakscore gemeten moet worden.
Bron:stamgasten@stamgasten 16 december 2016
nazeggen
Figuur 17: Bij het afnemen van de spraakaudiometrie wordt aan de klant gevraagd om de woorden na te zeggen die via de hoofdtelefoon worden aangeboden.

Er moeten minstens 5 metingen per oor worden uitgevoerd. Daarbij mag er tussen de verschillende meting geen stap van meer dan 10 dB zitten. Als dat toch het geval is, dan moet er nog een meting worden uitgevoerd.
Het proces van meten van het spraakverstaan is minder gecompliceerd dan het lijkt. Door op bovenstaand cartoon te klikken opent een nieuw venster waarin op een spraakaudiogram de verschillende stappen bij het testen van de spraak worden doorlopen.


Het resultaat
Hierboven is voor de toonaudiometrie (luchtgeleiding en beengeleiding) en voor de spraakaudiometrie beschreven op welke wijze de verschillende metingen moeten worden uitgevoerd. Na het uitvoeren van deze metingen is het onderzoek van het gehoor compleet en kan het resultaat beoordeeld worden. Het complete onderzoek van het gehoor wordt grafisch weergegeven in een audiogram.
Audiogram
Hr. Aerdenhout
Dit audiogram (van dhr. Aerdenhout) zou het resultaat kunnen zijn van een hoortest en kan worden opgeroepen door te klikken op het ikoontje hiernaast. Verder in deze tekst wordt dit audiogram uitgebreid besproken. Het is mogelijk om dit audiogram af te drukken op papier en tijdens de bespreking te gebruiken als referentie. Controles van het audiogram
Nu het audiogram compleet is, is het belangrijk om te bekijken of er conclusies kunnen worden getrokken uit de metingen die verricht zijn. Het gaat dan om vragen als:
  1. Is er correct gemeten, is de uitslag van de metingen betrouwbaar?
    • is de meting compleet (luchtgeleiding, beengeleiding, UCL, spraakaudiometrie)?
    • Zijn alle (tussen-)frequenties gemeten?
    • Is er gemaskeerd als het nodig was?
    • Als er gemaskeerd gemeten is, is er dan voldoende maskeerruis gegeven?
  2. Welk type gehoorverlies is er?
    • Hoe groot is het gehoorverlies?
    • Wat zou de oorzaak van dit gehoorverlies kunnen zijn?
      • Is er sprake van significante achteruitgang van het geoor (binnen 5 jaar?
      • Is er sprake van plotsdoofheid?
    • Is het noodzakelijk dat de cliënt wordt doorverwezen naar een KNO-arts?
      • Is er sprake van een asymmetrisch gehoorverlies?
      • Is er sprake van een significant conductief verlies?
      • Komt het spraakaudiogram overeen met het toonaudiogram?
    • Is het noodzakelijk dat de cliënt wordt doorverwezen naar een audiologisch centrum?
      • wat is de ernst van het gehoorverlies?
      • Wat is het maximale spraakverstaan?
Om deze vragen te beantwoorden zijn een aantal regels opgesteld. Er zijn ook enkele berekeningen opgesteld om daarmee een en ander objectief vast te kunnen stellen.
Gebruik dit audiogram bij de bespreking.
Voor deze controles wordt hetzelfde audiogram van mijnheer Aerdenhout gebruikt. Door op het ikoontje te klikken komt een kleine versie van dit audiogam tevoorschijn. Dit wordt gebruikt als referentie. Klik op het audiogram voor een deelvergroting. Klik nog een keer om de vergroting uit te schakelen. Omdat het audiogram een weergave is van het eindresultaat van de meting van het gehoor, kan alleen dit eindresultaat worden beoordeeld. Het is natuurlijk niet mogelijk om te controleren of alle handelingen wel in de juiste volgorde en op de juiste wijze zijn uitgevoerd. Misschien is het ook niet erg dat er is afgeweken van de voorgeschreven methode, zolang het eindresultaat betrouwbaar en correct is.

Volledigheid van het audiogram
De onderstaande controlepunten bekijken of de audiometrie op de juiste manier is uitgevoerd om daar de juiste conclusies uit te trekken.
Ongemaskeerde luchtgeleiding
Het audiogram bevat links en rechts drempels van de luchtgeleiding. De octaaffrequenties van 250 Hz tot en met 8000 Hz zijn aan beide zijden gemeten. Het verschil tussen de drempels bij 4 kHz en 8 kHz is zowel links als rechts meer dan 30 dB. Aan beide zijden is terecht ook de drempel van de luchtgeleiding bij 6 kHz bepaald. Het verschil tussen de drempels bij de andere frequenties (1 kHz - 2 kHz en 2 kHz - 4 kHz) is niet groter dan 30 dB. Daarom zijn hier terecht de tussenfrequenties ( 1500 Hz en 3000 Hz) niet gemeten.
De ongemaskeerde luchtgeleiding is correct gemeten

Ongemaskeerde beengeleiding
Het audiogram bevat links en rechts drempels van de beengeleiding. De octaaffrequenties van 250 Hz tot en met 4000 Hz zijn gemeten. Meer is niet nodig.
De ongemaskeerde beengeleiding is correct gemeten

Gemaskeerde beengeleiding
Op geen enkele frequentie is het verschil tussen de ongemaskeerde beengeleiding en de ongemaskeerde luchtgeleiding meer dan 10 dB. De beengeleiding hoeft op geen enkele frequentie gemaskeerd gemeten te worden.
De beengeleiding is terecht niet gemaskeerd gemeten.

Gemaskeerde luchtgeleiding
Er is op geen enkele frequentie een verschil van 40 dB of meer met de drempel van de (gemaskeerde) beengeleiding van het contralaterale oor. De luchtgeleiding hoeft dus bij geen enkele frequentie gemaskeerd gemeten te worden.
De luchtgeleiding is terecht niet gemaskeerd gemeten.

UCL
De UCL is bepaald bij 4 frequenties: 500 Hz tot en met 2000 Hz. Dat is het minimale dat is voorgeschreven.
De UCL is correct gemeten.

De spraakaudiometrie I
De spraak is aan beide zijden gemaskeerd gemeten, zoals te zien is aan de gebruikte symbolen Het is gebruikelijk om de spraak altijd gemaskeerd te meten. Er wordt in dit audiogram niet aangegeven hoeveel maskeerruis er is gebruikt, dus dat kan niet gecontroleerd worden. Dit is vaker het geval. Ook zijn er bij elk oor minimaal 5 metingen verricht. Deze basis voor de spraakaudiometrie is correct.
In de basis is de spraakaudiometrie correct gemeten.

De spraakaudiometrie II
Omdat de spraak altijd begonnen moet worden op het niveau "1/2 Fletcher Index + 50", kan vanuit het toonaudiogram worden berekend of dat ook is gebeurd. Bij het rechter oor is de Fletcher Index gelijk aan (25 + 35 + 40)/3 = 27 dB. Dus wordt de startwaarde van de spraak: 0,5 * 27 + 50 = 64 dB, afgerond 65 dB. Er is voor het rechter oor een meting bij die luidheid, dus er zou kunnen worden aangenomen dat er met die sterkte begonnen is met het meten van de spraak.
Bij het linker oor is de Fletcher Index gelijk aan (25 + 30 + 35)/3 = 30 dB. Dus wordt de startwaarde van de spraak: 0,5 * 30 + 50 = 65 dB. Er is ook voor het linker oor bij een luidheid van 65 dB een spraakscore, dus ook hier kan worden aangenomen dat dit de sterkte is geweest waarmee de meting van de spraak is begonnen.
De spraakaudiometrie is op het juiste niveau begonnen.

De spraakaudiometrie III
Bij meting van de spraak moet ook gemeten worden bij een niveau "40 dB voorbij Half-MAX". Een meting bij dit punt is nodig om te bepalen of er sprake is van al of niet significante achteruitgang van het spraakverstaan. Het bepalen van dit niveau gaat als volgt:
Bij het rechter oor is begonnen bij een sterkte van 65 dB. Daar is de spraakscore 73%. Vanuit dit punt wordt de helft van deze score bepaald: 73 / 2 = 37 %. Deze score wordt bereikt bij een luidheid van 52 dB, afgerond 50 dB. Deze luidheid is het niveau "Half-MAX". Nu moet er bij deze luidheid 40 dB opgeteld. Dus de spraak moet minimaal gemeten worden bij een luidheid van 90 dB. Bij het rechter oor is bij deze luidheid gemeten, dus is de meting correct.
Bij het linker oor is begonnen bij 65 dB, met een score van 79%. De helft daarvan is 40%, wat wordt bereikt bij 52 dB, afgerond 50 dB. Hier moet dus ook tenminste bij een luidheid van 50 + 40 = 90 dB gemeten worden. Dat is bij het linkeroor inderdaad gedaan .
De spraakaudiometrie is op een voldoende luide sterkte gemeten.

Conclusies uit de audiometrie
De inhoud van de veldnorm
Nu bepaald is dat de audiometrie correct is uigevoerd, kan gekeken worden of er bepaalde conclusies getrokken kunnen worden. Deze conclusies worden gebruikt om te bepalen of er sprake is van een gehoorverlies dat "normaal" is, of dat er sprake is van een gehoorverlies waar een specialist (audioloog of KNO-arts) naar moet kijken. De criteria waarop dit besluit wordt gemaakt, staan beschreven in de veldnorm. Klik op het ikoontje hiernaast voor de veldnorm en het NOAH4 protocol.
De veldnorm geeft voor de audicien duidelijkheid over eventuele verwijzingen van de slechthorende op basis van onder anderen het audiogram. Ook de bevindingen bij de otoscopie spelen hierbij een rol. In deze laatste versie is in de laatste bijlage een duidelijk schema weergegeven wanneer de slechthorende moet worden doorverwezen en naar welke voorschrijver dat dan is.

Passend bij de leeftijd?
Een van de controles behelst de mate van het gehoorverlies. Komt het gehoorverlies overeen met wat voor de leeftijd van de klant "normaal" is? Het gehoor wordt immers ook minder met toenemende leeftijd. Dus een gehoorverlies kan wel dusdanig groot zijn dat er met een hoortoestel iets aan gedaan kan worden, maar dat hoeft niet direct te betekenen dat het gehoorverlies pathologisch is. Als het gehoorverlies past bij de leeftijd, en als hij of zij 67 jaar of ouder is, dan mag de audicien volgens de veldnorm de slechthorende helpen zonder dat de klant eerst gezien wordt door een KNO-arts of audioloog.
Bron:Wilson, Richard H.; McArdle, Rachel:
Characteristics of the audiometric 4,000 Hz notch (744,553 veterans)
and the 3,000, 4,000, and 6,000 Hz notches (539,932 veterans).
Journal of Rehabilitation Research & Development Vol. 50 Nr 1, 2013:111-132.
gehoorverlies per leeftijd
Figuur 18: Curves voor het normale gehoor bij verschillende leeftijdsgroepen.

Het is echter niet eenvoudig om te bepalen welk gehoorverlies past bij de leeftijd. Er zijn meerdere factoren die bijdragen aan hetgehoorverlies. Gehoorverlies is een een optelsom van alle factoren die een negatief effect hebben op het gehoor. Dan moet gedacht worden aan medicijngebruik, blootstelling aan (hard) geluid en natuurlijk gewoon ouderdom. Er zijn verschillende onderzoeken waarbij voor verschillende leeftijdsgroepen het gemiddelde gehoor als een lijn wordt weergegeven in een audiogram. In dit geval betreft het een Amerikaans onderzoek, waarbij geen onderscheid gemaakt is tussen het gehoorverlies bij mannen of bij vrouwen.
Het is eigenlijk wel logisch dat de tussenfrequenties hierbij niet meedoen.
Het is heel goed mogelijk dat de tussenfrequenties bij een klant niet gemeten worden. Of dat een tussenfrequentie
bij het ene oor wel en bij het andere oor niet wordt gemeten. Omdat het niet voorspelbaar is of er tussenfrequenties
gemeten worden en welke er dan gemeten worden, worden de tussenfrequenties niet gebruikt bij het bepalen van asymmetrie.
Meestal is het gehoorverlies bij mannen meer dan bij vrouwen van dezelfde leeftijdsgroep. Een van de verklaringen daarvoor zou kunnen zijn dat mannen (in ieder geval in het verleden) meer in lawaai gewerkt hebben dan vrouwen. Daarnaast is het normale gehoorverlies voor een leeftijdsgroep niet een lijn zoals in figuur 18 wordt getoond. Het is meer een gebied rondom deze lijn.

Symmetrisch gehoorverlies?
In de veldnorm staat ook omschreven dat er beoordeeld moet worden of er sprake is van een asymmetrie in het gehoorverlies.
A-symmetrie of
As-symmetrie
Als er sprake is van asymmetrisch gehoorverlies, moet de slechthorende worden doorgestuurd naar de KNO-arts om te onderzoeken of er een oorzaak is voor deze asymmetrie. Om te bepalen of er sprake is van een asymmetrisch gehoorverlies, moeten de hoordrempels van de luchtgeleiding links en rechts per frequentie met elkaar vergeleken worden. Dit dient te gebeuren voor de octaaffrequenties van 500 t/m 8000 Hz. De gemeten tussenfrequenties doen dus niet mee. Er is een omschrijving van wat als een asymmetrisch gehoorverlies moet worden bestempeld. Er zijn drie mogelijkheden:
  1. Er is bij 3 frequenties tussen links en rechts een verschil van minimaal 10 dB.
  2. Er is bij 2 frequenties tussen links en rechts een verschil van minimaal 15 dB.
  3. Er is bij 1 frequentie tussen links en rechts een verschil van minimaal 20 dB of meer.
In het audiogram van mijnheer Aerdenhout is te zien dat er niet veel verschil is tussen de drempels van de luchtgeleiding van het rechter en het linker oor. (zie tabel 6).

Tabel 6: De hoordrempel (luchtgeleiding) bij de verschillende frequenties voor beide oren. In de laatste kolom wordt het verschil tussen de beide oren per frequentie weergegeven.

Er is bij twee frequenties slechts een verschil van 5 dB (1000 Hz en 2000 Hz). Bij de andere frequenties is er geen verschil. Mijnheer Aerdenhout heeft dus een symmetrisch gehoorverlies.

Significante conductieve component?
In de veldnorm staat de definitie van een significant conductief verlies omschreven als:
"Het gemiddeld verschil tussen de metingen van de lucht- en beengeleidingsdrempels bedraagt 15 dB of meer, gemiddeld over de vier frequenties: 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz en 4000 Hz."
In het audiogram van mijnheer Aerdenhout is het gemiddelde verschil tussen de beengeleiding en de luchtgeleiding bij die vier frequenties: Beiderzijds is er dus geen sprake van een significant conductief verlies. Dit audiogram kan eigenlijk wel omschreven worden als een audiogram met een perceptief gehoorverlies.

Ernstige slechthorendheid?
Een andere reden om de klant te moeten doorverwijzen is de mate van slechthorendheid. Als er sprake is van een ernstige slechthorendheid, dan dient doorverwijzing naar het audiologisch centrum plaats te vinden. Daar kan dan worden bepaald of er meer dan alleen de aanpassing van hoortoestellen nodig is om de slechthorende weer zo optimaal mogelijk te laten functioneren.
"Ernstige slechthorendheid" is in de Veldnorm als volgt omschreven:
"Een gemiddeld verlies van meer dan 70 dB bij 1000, 2000 en 4000 Hz voor het best horende oor."
Hierbij wordt dus geen gebruik gemaakt van de Fletcher Index, maar van de hogere frequenties van de vergoedingsindex. Voor mijnheer Aerdenhout zijn deze gemiddelden: Beide oren hebben dus een gemiddeld gehoorverlies dat ruim minder is dan wat nodig is voor de kwalificatie "ernstige slechthorendheid".

Slechte spraakdiscriminatie?
Het criterium "slechte spraakdiscriminatie" wordt in de Veldnorm geformuleerd als:
"De maximale spraakdiscriminatie van het te prothetiseren oor is minder dan 70% voor monosyllaben."
Dat betekent dus dat bij het meten van het spraakverstaan met behulp van de NVA-lijst de score van het oor waar een hoortoestel op wordt aangepast, minder dan 70% bedraagt. Ook hier is er weer een indicatie voor doorverwijzing naar het audiologisch centrum, om te beoordelen of er meer nodig is dan het aanpassen van een hoortoestel. Om te bepalen of er bij mijnheer Aerdenout sprake is van een slechte spraakdiscriminatie, hoeft alleen de maximale spraakscore te worden afgelezen. Het maakt daarbij niet uit bij welke luidheid deze maximale score wordt bereikt. Hier is de maximale score bij beide oren gelijk aan 100%, dus is er zeker geen sprake van een slechte spraakdiscriminatie.

Discrepantie tussen toon- en spraakaudiogram?
De Veldnorm definieert dit criterium als volgt:
"Een duidelijk slechter spraakaudiogram dan op grond van toondrempelaudiogram kan worden verwacht, of het omgekeerde"
Een verdere uitwerking van de manier waarop deze discrepantie bepaald moet worden, staat niet omschreven in de Veldnorm. Er is echter wel een regel die hiervoor gebruikt wordt:
Interpretatie van het spraakaudiogram uitgelegd
De verschuiving van de spraakcurve in het spraakaudiogram moet liggen tussen "de Fletcher Index + 7 dB" en "de Fletcher Index = 7 dB".
De verschuiving van de spraakcurve wordt afgelezen op de lijn van 50% spraakverstaan, maar het is niet vanzelfsprekend om dan ook te kijken waar het punt van 50% spraakverstaan deze lijn kruist. Door op het ikoontje hiernaast te klikken wordt duidelijk gemaakt hoe de berekening van de verschuiving van de spraakcurve wordt uitgevoerd als de maximale spraakscore minder is dan 100%.

Doorverwijzing
Als naar aanleiding van de audiometrie bepaald is dat de klant moet worden doorverwezen, moet worden bepaald naar welke voorschrijver, KNO-arts of audiologisch centrum, dat is. Ook dat is voorgeschreven in de veldnorm. In de veldnorm van 2017 is een nieuwe bijlage toegevoegd met daarin een schema met de verschillende situaties die "niet pluis" zijn en naar wie de slechthorende moet worden doorverwezen.
Er is ook wel een verband te zien tussen de gevonden afwijking en de voorschrijver waar naar moet worden doorverwezen. In het algemeen kan gesteld worden dat bij een afwijking die kan duiden op een medisch probleem doorverwezen moet woden naar de KNO-arts. Als de audiometrie er op duidt dat voor een goede oplossing van de slechthorendheid meer nodig is dan alleen een hoortoestel, is verwijzing naar het audiologisch centrum het beste.

Controles van een audiogram met asymmetrie
Audiogram
Hr. van Berkel
Bij mijnheer Aerdenhout viel het gehoorverlies nog binnen de normen die zijn opgesteld. Alle metingen zijn uitgevoerd en ze zijn ook correct uitgevoerd. Maar de uitslag van de audiometrie kan ook anders zijn. Een voorbeeld hiervan is het audiogram van mijnheer van Berkel. Door op het ikoontje hiernaast te klikken wordt zijn audiogram getoond. Bij de controle van dit audiogram wordt de volgorde aangehouden die ook bij mijnheer Aerdenhout is gebruikt.

Volledigheid van het audiogram
Ongemaskeerde luchtgeleiding
Gebruik dit audiogram bij de bespreking.
Het audiogram bevat links en rechts drempels van de luchtgeleiding. De octaaffrequenties van 250 Hz tot en met 8000 Hz zijn aan beide zijden gemeten. Het verschil tussen de drempels bij de verschillende frequenties is nergens meer dan 30 dB. Daarom zijn hier terecht de tussenfrequenties niet gemeten.
De ongemaskeerde luchtgeleiding is correct gemeten

Ongemaskeerde beengeleiding
Het audiogram bevat links en rechts drempels van de beengeleiding. De octaaffrequenties van 250 Hz tot en met 4000 Hz zijn gemeten. Meer is niet nodig.
De ongemaskeerde beengeleiding is correct gemeten

Gemaskeerde beengeleiding
Bij het rechter oor is op geen enkele frequentie het verschil tussen de ongemaskeerde beengeleiding en de ongemaskeerde luchtgeleiding meer dan 10 dB. De beengeleiding van het rechter oor hoeft dus op geen enkele frequentie gemaskeerd gemeten te worden.
Bij het linker oor is bij alle frequenties het verschil tussen de ongemaskeerde beengeleiding en de ongemaskeerde luchtgeleiding groter dan 10 dB. De beengeleiding van het linker oor moest dus bij alle frequenties ook gemaskeerd gemeten worden. Dat is hier gebeurd.
De beengeleiding rechts is terecht niet gemaskeerd gemeten, de beengeleiding links is terecht ook gemaskeerd gemeten.

Gemaskeerde luchtgeleiding
Het gevaar van overhoord meten, en dus de noodzaak van maskeren, treedt eigenlijk alleen op bij het slechte oor. In dit geval is dat het linker oor. Bij controle van het verschil tussen de drempels van de luchtgeleiding links en de beengeleiding rechts, is er op geen enkele frequentie een verschil van 40 dB of meer. De luchtgeleiding links hoeft dus bij geen enkele frequentie gemaskeerd gemeten te worden.
De luchtgeleiding is terecht niet gemaskeerd gemeten.

UCL
De UCL is bepaald bij 4 frequenties: 500 Hz tot en met 2000 Hz. Dat is het minimale dat is voorgeschreven.
De UCL is correct gemeten.

Overmaskering
Hierboven is geconstateerd dat er terecht gemaskeerd gemeten is. Nu moet gecontroleerd worden of de gebruikte hoeveelheid maskeerruis niet teveel (overmaskeren) of te weinig (ondermaskeren) is. Als eerste wordt beoordeeld of er eventueel is overgemaskeerd.
Bij controle op overmaskeren wordt bepaald of de aangeboden maskeerruis niet zo hard is geweest dat deze maskeerruis de via de beengeleider aangeboden toon heeft overstemd. Ook voor maskeerruis wordt een overhoordrempel van 40 dB aangehouden, de maskeerruis wordt immers via de hoofdtelefoon aangeboden. Er is sprake van overmaskering als bij dezelfde frequentie de aangeboden maskeerruis 40 dB of meer groter is dan aangeboden toon via de beengeleiding. Omdat dit overmaskeren alleen kan optreden bij meting van de gemaskeerde beengeleiding, moet de gebruikte maskeerwaarde vergeleken worden met de gemeten gemaskeerde drempel van de beengeleiding. In formule 6 wordt de berekening getoond waarmee bepaald wordt of er is overgemaskeerd.

Maskeerwaarde CONTRA - Gemaskeerde beendrempel IPSI   ≥ 40 dB
Formule 6: Berekening van eventuele overmaskering

Voor elke frequentie waarbij de beengeleiding gemaskeerd gemeten is, moet deze berekening worden uitgevoerd. Op die manier kan er worden vastgesteld of er bij enige frequentie is overgemaskeerd. In tabel 7 is deze berekening uitgevoerd en weergegegen.
Tabel 7: Berekening van het verschil tussen de aangeboden maskeerruis op het rechter oor en de gemeten (gemaskeerde) drempel van de beengeleiding op het linker oor.

Uit deze tabel blijkt dat bij geen enkele frequentie de maskeerruis 40 dB of meer groter is dan de gemeten gemaskeerde drempel van de beengeleiding. Met andere woorden, ondanks de soms hoge waarden van de maskeerruis (90 dB bij 2000 Hz, bijvoorbeeld) is er toch nergens sprake van overmaskering.
Bij meting van de gemaskeerde beengeleiding is niet overgemaskeerd.

Ondermaskering / juiste hoeveelheid maskeerruis.
Nu moet worden beoordeeld of de uitvoering van de gemaskeerde meting correct was.
Het is wat lastiger om te bepalen of er voldoende maskeerruis is gebruikt bij de meting van de gemaskeerde drempels van de beengeleiding. Maar het is niet onmogelijk. Er kan berekend worden of er voldoende maskeerruis is gebruikt. Deze berekening is gebaseerd op de aanname dat bij het maskeren gebruik wordt gemaakt van de regels voor het maskeren zoals die door Hood zijn opgesteld. In het hoofdstuk over maskeren is deze manier van maskeren uitgelegd.

Uitleg van de formule voor correct maskeren.
Om nu te berekenen of er correct gemaskeerd gemeten is, wordt de formule "SL - DV" gebruikt. Door op het ikoontje hiernaast te klikken, opent een apart scherm waarin de totstandkoming van deze formule wordt uitgelegd. Hier wordt deze formule zonder verdere uitleg gebruikt. Om te berekenen of er correct gemaskeerd gemeten is, moeten enkele gegevens worden verzameld.
Het gaat om: In tabel 8 zijn de verschillende gegevens weergegegen.


Tabel 8: De gegevens voor controle van een correcte maskering. De verschillende berekeningen zijn hier ook al uitgevoerd. .

De gegevens uit deze tabel zijn afkomstig uit het audiogram van de heer van Berkel. Hier is alleen voor het overzicht alle informatie in een tabel weergegeven. Het is ook heel goed mogelijk om dit per frequentie uit het hoofd te doen. In de laatste kolom van tabel 8 is te zien dat uitkomst van de formule "SL -DV" voor alle frequenties binnen de marge 15 - 25 dB valt. Dat betekent dat de maskering goed is uitgevoerd. Er kan van uitgegaan worden dat de gebruikte maskeerruis voldoende hoog is geweest om het contralaterale (rechter) oor uit te schakelen tijdens de meting van de beengeleiding op links.
De beengeleiding van het linker oor is op correcte wijze gemaskeerd gemeten.

Spraakaudiometrie I.
Een snelle blik op het spraakaudiogram leert dat zowel links als rechts 6 metingen zijn verricht en dat de spraakaudiometrie met maskering is uitgevoerd.
In de basis is de spraakaudiometrie correct uitgevoerd.

Spraakaudiometrie II
De luidheid waarmee de meting van de spraak begonnen moet worden, is "1/2 Fletcher Index + 50 dB". Bij het rechter oor is de Fletcher Index: (35 + 35 + 40) / 3 = 110 / 3 = 37 dB. De startwaarde wordt dan: 37 + 50 = 87 dB. Deze berekende luidheid moet worden afgerond. Dat mag naar boven of naar beneden. Als deze startwaarde naar boven wordt afgerond, dan is de luidheid waarmee gestart wordt bij de spraakaudiometrie van het rechter oor gelijk aan 90 dB. Bij deze luidheid is ook een meting in het spraakaudiogram. Bij het linker oor is de Fletcher Index: (50 + 60 + 60)/ 3 = 170 / 3 = 57 dB. De startwaarde wordt dan: 57 + 50 = 107 dB. Afgerond naar boven: 110 dB, afgerond naar beneden: 105 dB. Er is een meting van 105 dB, de spraakaudiometrie zal dus wel op de juiste luidheid gestart zijn.
De meting van de spraakaudiometrie is op de juiste luidheid begonnen.

Spraakaudiometrie III
Om te beoordelen of er gemeten is op voldoende hoge luidheid, moet worden beoordeeld of er een meting is op het punt "40 dB voorbij Half-MAX". Bij het rechter oor is de maximaal behaalde score 97%. De helft van deze score, 48%, wordt behaald bij 55 dB luidheid. Er moet dus een meting zijn uitgevoerd op een sterkte van 55 + 40 = 95 dB.
Bij het linker oor is de maximale score 91%. De helft van deze score, 46%, is behaald bij een luidheid van (afgerond naar boven) 75 dB. Een meting die 40 dB luider is, dus 115 dB, is hier uitgevoerd.
De meting van de spraakaudiometrie is ook op voldoende hoge luidheid afgenomen.

Conclusies uit het audiogram van mijnheer van Berkel
De doorverwijscriteria uit de veldnorm.
Nu bepaald is dat de audiometrie correct is uitgevoerd en dat de uitgevoerde metingen betrouwbaar zijn, kan worden bepaald of er een noodzaak is om mijnheer van Berkel door te verwijzen naar een audiologisch centrum of de KNO-arts. De criteria voor doorverwijzing zijn omschreven in het NOAH4 protocol, door op het ikoontje hiernaast te klikken komen deze criteria tevoorschijn. Van deze doorverwijscriteria worden nu alleen de criteria gebruikt die vermeld staan onder de kop "Afwijkingen Audiometrie".
Doorverwijzing
Na bestudering van het audiogram van mijnheer Berkel met betrekking tot juistheid van de metingen en het resultaat daarvan, moet worden geconstateerd dat de audiometrie correct is uitgevoerd en dat mijnheer van Berkel (voornamelijk) op basis van een asymmetrisch gehoorverlies, waarbij het rechter oor duidelijk beter hoort dan het linker oor, moet worden doorverwezen naar de KNO-arts voor nader onderzoek. De uitslag van het onderzoek moet worden afgewacht voordat er begonnen wordt met het aanpassen van hoortoestellen.

Controles van een audiogram met asymmetrie en conductief verlies
Audiogram
Hr. van Boksmeer
De twee audiogrammen die hierboven besproken zijn, zijn een weergave van een perceprief gehoorverlies. Maar de audicien ziet ook met enige regelmaat klamten met een conductief gehoorverlies. Het zal niet vaak voorkomen dat er sprake is van een zuiver conductief gehoorverlies. Daarbij is er geen verlies gemeten met de beengeleiding, maar is er wel een verlies gemeten met de luchtgeleiding. In het voorbeeld wat hier wordt besproken, het audiogram van mijnheer van Boksmeer, is dat ook niet het geval. Er is een perceptief gehoorverlies, maar er is ook een conductief gehoorverlies. Er is dus sprake van een gemengd gehoorverlies. Zoals steeds, gebeurt de beoordeling van het audiogram in dezelfde volgorde.

Volledigheid van het audiogram
Gebruik dit audiogram bij de bespreking.
Ongemaskeerde luchtgeleiding
Het audiogram bevat links en rechts drempels van de luchtgeleiding. De octaaffrequenties van 250 Hz tot en met 8000 Hz zijn aan beide zijden gemeten. Het verschil tussen de drempels bij de verschillende frequenties is nergens meer dan 30 dB. Daarom zijn hier terecht de tussenfrequenties niet gemeten.
De ongemaskeerde luchtgeleiding is correct gemeten

Ongemaskeerde beengeleiding
Het audiogram bevat links en rechts drempels van de beengeleiding. De octaaffrequenties van 250 Hz tot en met 4000 Hz zijn gemeten. Meer is niet nodig.
De ongemaskeerde beengeleiding is correct gemeten

Gemaskeerde beengeleiding
Bij het rechter oor is op alle frequenties het verschil tussen de ongemaskeerde beengeleiding en de ongemaskeerde luchtgeleiding meer dan 10 dB. De beengeleiding van het rechter oor moet dus op alle frequenties gemaskeerd gemeten worden. Dat is ook gebeurd
Bij het linker oor is bij alle frequenties het verschil tussen de ongemaskeerde beengeleiding en de ongemaskeerde luchtgeleiding kleiner dan 10 dB. De beengeleiding van het linker oor hoeft dus bij alle frequenties niet gemaskeerd gemeten worden. Dat is ook niet gebeurd.
De beengeleiding rechts is terecht gemaskeerd gemeten, de beengeleiding links is terecht niet gemaskeerd gemeten.

Gemaskeerde luchtgeleiding
Het gevaar van overhoord meten, en dus de noodzaak van maskeren, treedt eigenlijk alleen op bij het slechte oor. In dit geval is dat het rechter oor. Bij controle van het verschil tussen de drempels van de luchtgeleiding rechts en de beengeleiding links, is er bij de frequenties 250, 500, 1000, 2000 en 4000 Hz sprake van een verschil van ten minste 40 dB. Er is dus een kans dat de drempels van de luchtgeleiding rechts overhoorde drempels zijn Daarom moeten deze drempels gemaskeerd gemeten worden. Dat is hier ook gebeurd.
Bij 8000 Hz is meting van de beengeleiding niet mogelijk. Er kan dus geen vergelijk worden gemaakt tussen de drempel van de lucchtgeleiding rechts en de beengeleiding links. Het verschil tussen de drempels van de luchtgeleiding rechts en links bij 8000 Hz is 35 dB. Het gehoorverlies van het linker oor is een percetief verlies. Het lijkt dus gerechtvaardigd om aan te nemen dat bij het linker oor het perceptieve verlies (de drempel van de beengeleiding) bij 8000 Hz gelijk is aan de drempel van de luchtgeleiding. Met deze aanname is bij 8000 Hz het verschil tussen de drempel van de luchtgeleiding rechts en de (virtuele) drempel van de beengeleiding links, gelijk aan 35 dB. Op basis daarvan is terecht besloten bij het rechter oor de drempel van de luchtgeleiding bij 8000 Hz niet gemskeerd te meten.
Er is geen gevaar van overhoren van de meting van de luchtgeleiding van het linker oor. De luchtgeleiding links hoeft dus bij geen enkele frequentie gemaskeerd gemeten te worden.
De luchtgeleiding is terecht rechts wel gemaskeerd en links niet gemaskeerd gemeten.

UCL
Er is geen UCL gemeten. Door het grote gehoorverlies van het rechter oor is een meting van de UCL erg lastig. Er zou dan een reden kunnen zijn om bij het rechter oor de UCL niet te meten. Dat argument geldt echter niet voor het linker oor.
De UCL is ten onrechte niet gemeten.

Overmaskering
Een andere manier van overmaskering bepalen.
Hierboven is geconstateerd dat er terecht gemaskeerd gemeten is. Nu moet gecontroleerd worden of de gebruikte hoeveelheid maskeerruis niet teveel (overmaskeren) of te weinig (ondermaskeren) is. Als eerste wordt beoordeeld of er eventueel is overgemaskeerd.
In formule 6 is al eerder de berekening getoond waarmee bepaald wordt of er is overgemaskeerd. Deze formule wordt dus ook hier weer gebruikt.


Tabel 10: Berekening of er bij het gebruiken van de maskeerruis eventueel is overgemaskeerd. Links staat de berekening van de maskering van de luchtgeleiding. De drie rechter kolommen laten de berekening bij de maskering van de beengeleiding zien.

Bij al deze berekeningen is het verschil (ruim) minder dan 40 dB. Dat betekent dat de gebruikte maskeerruis in alle gevallen niet zo groot was dat de aangeboden toon aan de rechter kant overgemaskeerd is.
Merk op dat zowel bij maskering van de luchtgeleiding links als bij maskering van de beengeleiding links, voor het risico op overhoren gekeken wordt naar de drempels van de beengeleiding aan het rechter oor. Overhoren treedt altijd op als de overhoorde toon (bij toonaudiometrie) of ruis (bij maskeren) voldoende luid aankomt op de contralaterale cochlea. Het waarnemen van geluid gebeurt immers altijd in de cochlea.
Bij de meting van de gemaskeerde luchtgeleiding links en de meting van de gemaskeerde beengeleiding links is niet overgemaskeerd.

Ondermaskering/ juiste hoeveelheid maskeerruis bij meting van de gemaskeerde luchtgeleiding rechts
Nu bekend is dat er niet teveel maskeerruis is aangeboden, moet er bepaald worden of er niet te weinig maskeerruis is gegeven. Een dergelijke oefening is al eerder uitgevoerd bij het audiogram van mijnheer Berkel. Hier wordt volstaan met het weergeven van de tabel die hiervoor gebruikt wordt. Klik hier om de uitleg rond deze berekeningen nogmaals te bekijken.
Als eerste wordt gekeken naar de maskering van de luchtgeleiding. De gegevens zijn vanuit het audiogam overgenomen naar tabel 11.


Tabel 11 Berekening of de gebruikte hoeveelheid maskeerruis links bij meting van de gemaskeerde drempel van de luchtgeleiding rechts correct is.

In tabel 11 is in de meest rechter kolom te zien dat alle berekeningen (SL - DV) binnen de marges (15 dB - 25 dB) vallen die zjn toegestaan.
Bij meting van de gemaskeerde luchtgeleiding rechts is de correcte hoeveelheid maskeerruis gebruikt.

Ondermaskering/ juiste hoeveelheid maskeerruis bij meting van de gemaskeerde beengeleiding rechts
Om te berekenen of er correct gemaskeerd is bij meting van de gemaskeerde beengeleiding rechts, worden de gegevens weer uit het audiogram overgenomen. Deze gegevens en de berekeningen zijn weergegeven in tabel 12.

Tabel 12 Berekening of de gebruikte hoeveelheid maskeerruis links bij meting van de gemaskeerde drempel van de beengeleiding rechts correct is.

In tabel 12 is eveneens in de meest rechter kolom te zien dat de berekeningen binnen de toegestane marges vallen. Bij meting van de gemaskeerde drempels rechts van de benegeleiding bij 250 Hz en bij 4000 Hz, is in het audiogram af te lezen dat deze drempels niet gemeten konden worden.
Bij de berekening van SL - DV is er hier echter van uitgegaan dat dit toch de drempels zijn. Daardoor klopt het nog steeds. Er kan aangenomen worden dat, als de drempels wel op hogere luidheid gemeten konden worden, ook de ruis daaraan zou zijn aangepast.
Bij meting van de gemaskeerde beengeleiding rechts is de correcte hoeveelheid maskeerruis gebruikt.

Spraakaudiometrie I
Bij meting van de spraakaudiometrie bij mijnheer Boksmeer zijn er links 5 metingen verricht, rechts zijn er slechts 2 metingen verricht.
De meting van de spraak rechts is gemaskeerd gemeten, het spraakverstaan van het linker oor is ongemaskeerd gemeten.
Het is gebruikelijk om bij spraakaudiometrie altijd gemaskeerd te meten. Maar vanwege de grote asymmetrie van het gehoor, is het te verdedigen dat dat niet is gebeurd. De maximale luidheid waarmee spraak is aangeboden op het linker oor, bedraagt 75 dB. Bij een overhoordrempel van 40 dB zou dat betekenen dat de overhoorde spraak op de rechter cochlea aankomt met een sterkte van 74 - 40 = 35 dB. Het perceptieve verlies van het rechter oor is minimaal 40 dB. Er is dus geen kans dat spraak, aangeboden op links, aan de rechterkant kan worden overhoord. De spraakaudiometrie links is dus terecht ongemaskeerd gemeten. De algemene regel is dat spraak altijd gemaskeerd gemeten moet worden, maar dit is de uitzondering. Als er een grote asymmetrie is bij de toonaudiometrie, is het geoorloofd om bij meting van de spraak van het beste oor, geen maskeerruis aan de contralaterale kant aan te bieden. Bij het rechter oor zijn slechts twee metingen verricht. Beide metingen laten zien dat er geen spraakverstaan is op het rechter oor. De maximale luidheid waarop spraak aan het rechter oor is aangeboden, is 100 dB. Het is wel mogelijk om de spraak nog luider (110 dB en 120 dB) aan te bieden. Maar het is de vraag of dat tot een dusdanig spraakverstaan leidt dat een aanpassing van een hoortoestel zinvol is. Hoewel er slechts twee metingen zijn verricht, kan ook dit heel goed verdedigd worden.
Hoewel er afgeweken is van de regels rondom de spraakaudiometrie, is dat, gezien het gehoor van de klant, niet fout geweest.

Spraakaudiometrie II
De startwaarde van de spraak kan worden berekend met de formule "1/2 Fletcher Index + 50 dB" (formule 1). Het linker oor is het beste oor, dus daar wordt begonnen met de spraakaudiometrie. De Fletcher Index van het linker oor is (0 + 5 + 20)/3 = 25/ 3 = 8 dB. De helft daarvan is 4 dB, afgerond op een 5-voud wordt dat 5 dB. De beginwaarde van de spraak is dus 5 + 50 = 55 dB. In het spraakaudiogram is te zien dat deze luidheid is gemeten, dus zou er geconcludeerd kunnen worden dat er bij meting van de spraak op links met een luidheid van 55 dB begonnen is.
Als er in dit geval ruis zou moeten worden aangeboden, dan is dat te berekenen met formule 3. De sterkte van de ruis is dan:

Mc= Si - 40 + ABGc ofwel 55 - 40 + 25 (de gemiddelde ABG van de Fletcher frequenties) = 40 dB.

Deze ruis wordt aangeboden via de hoofdtelefoon op het rechter oor. In het audiogram va het rechter oor is te zien dat de drempel van de luchtgeleiding ongeveer 85 dB bedraagt. Dat betekent dat een maskeerruis van 40 dB niet door het rechter oor wordt gehoord. Bij de laatste meting van de spraak links, bij 75 dB, bedraagt de ruis 60 dB. Nog altijd minder dan de drempel van de luchtgeleiding van het rechter oor. Het is zeker wel toegestaan om in een dergelijke situatie de spraak bij meting van het beste oor gemaskeerd te meten. Maar als de maskeerruis onder de drempel van de luchtgeleiding blijft, is dat niet echt nodig.
De startwaarde van de spraak rechts ligt natuurlijk een stuk hoger. De Fletcher Index rechts bedraagt (85 + 90 + 90)/3 = 88 dB. De beginsterkte van de spraak is dus 45 + 50 = 95 dB. De luidheden waarmee spraak gemeten is op het rechter oor, zijn 90 dB en 100 dB. Dat komt niet overeen met wat er berekend is.
De maskeerruis die gebruikt moet worden om het goede linker oor effectief uit te schakelen rekenen, weer weer met behulp van formule 3 berekend worden. Door de formule in te vullen is de ruis te berekenen als:

Mc= Si - 40 + ABGc ofwel 95 - 40 + 0 (de gemiddelde ABG van de Fletcher frequenties) = 55 dB.

In dit geval is het wel zinvol om de spraak te maskeren, omdat anders door overhoren van de spraak de indruk zou kunnen ontstaan dat er wel spraakverstaan te meten is op rechts.
De meting van de spraak links is op de juiste luidheid begonnen, op rechts is de meting 5 dB hoger begonnen dan berekend.

Spraakaudiometrie III
Tenslotte moet er nog gecontrleerd worden of de spraak wel luid genoeg is gemeten. Dat is te controleren of er is gemeten op de luidheid "40 dB voorbij Half-MAX". Bij het linker oor is de maximale spraakscore 100 %. De helft van deze score (50 %) wordt bereikt als de spraak wordt aangeboden met een luidheid van ongeveer 37 dB, afgerond naar beneden, 35 dB. De luidheid waarbij spraak dan ook gemeten moet zijn, is dan 35 + 40 = 75 dB (=Half-MAX + 40). Dat is inderdaad het geval, er is dus voldoende luid door gemeten. Bij het linker oor is zonder berekening te zien dat er niet op de luidheid "Half-MAX + 40 dB" is gemeten. De vraag is ook of dat mogelijk en zinvol was geweest.
De spraak is bij het linker oor voldoende luid gemeten. Bij het rechter oor is dat niet het geval, maar dat heeft ook geen zin.

Conclusies uit het audiogram van mijnheer Boksmeer
Er is nu vastgesteld dat de audiometrie correct gemeten is. De UCL is niet gemeten, maar daar kan een goede reden voor zijn. Als mijnheer Boksmeer bij de anamnese niet heeft aangegeven dat hij eerder dan andere mensen geluiden onaangenaam hard vindt, is er geen noodzaak om de UCL te meten.
Nu moet er gekeken worden of er redenen zijn om mijnheer Boksmeer door te verwijzen. Net als eerder wordt hier ook weer gecontroleerd of er NOAH criteria zijn die een reden zijn voor doorverwijzing. Doorverwijzing
Na bestudering van het audiogram van mijnheer Boksmeer met betrekking tot juistheid van de metingen en het resultaat daarvan, moet worden geconstateerd dat de audiometrie correct is uitgevoerd en dat mijnheer Boksmeer op basis van verschillende criteria bij de audiometrie, moet worden doorverwezen naar de KNO-arts voor nader onderzoek. De uitslag van het onderzoek moet worden afgewacht voordat er begonnen wordt met het aanpassen van hoortoestellen.












OPGAVE 1
professor Drakenstein
Door op het figuur te klikken verschijnt er een scherm met meerkeuze oefenvragen.


OPGAVE 2
Gabriella
Door op het figuur te klikken verschijnt er een scherm met de verschillende stappen van de audiometrie. Deze moeten in de juiste volgorde worden geplaatst.