Features van hoortoestellen
InleidingDigitale hoortoestellen zijn tegenwoordig veel meer dan alleen maar een eenvoudige versterker van geluid. Het is niet alleen mogelijk om steeds preciezer de benodigde versterking in te stellen, het hoortoestel is ook in staat om enkele veel voorkomende problemen op te lossen. De belangrijkste extra’s van een hoortoestel zijn bedoeld om het spraakverstaan in ongunstige situaties te verbeteren. Met behulp van deze features is een goede verbetering van het verstaan in rumoerige situaties te bereiken. Maar het blijkt niet altijd mogelijk om een goede oplossing te bieden met louter en alleen het hoortoestel. Vooral in heel moeilijke situaties zullen extra accessoires nodig zijn om tot een optimaal resultaat te kunnen komen. Andere features zijn juist ontwikkeld om technische problemen zoals feedback (rondzingen) van het hoortoestel op te lossen of te voorkomen.
Open aanpassing
Inleiding
De huidige techniek van de hoortoestellen heeft veel problemen van de slechthorende opgelost. Maar de noodzaak om een oorstukje te gebruiken om het geluid op de juiste plaats (in de gehoorgang, bij het trommelvlies) af te leveren heeft ook een nadeel. Een oorstukje sluit de gehoorgang in sommige gevallen veel meer af dan gewenst, met occlusieklachten als gevolg. In het verleden werden occlusieklachten opgelost door het oorstukje te modificeren.Het doel hiervan is een aanpassing te creëren die de gehoorgang zo min mogelijk afsluit. Een IROS-kanaal oorstukje bijvoorbeeld is een veel gebruikte techniek om occlusieklachten te verminderen. Het grote probleem bij het oplossen van occlusieklachten is het vergroten van de kans op feedback. Door de vorderingen in de techniek is het momenteel echter heel goed mogelijk om feedback voor een groot deel te voorkomen. Met de introductie van een goed antifeedback systeem is ook de open aanpassing van hoortoestellen mogelijk geworden.
De open aanpassing met dunne slang
Een open aanpassing is een aanpassing met een Achter-Het-Oor hoortoestel, met als uitgangspunt dat de gehoorgang in essentie niet of nauwelijks wordt afgesloten. In eerste instantie werd slechts een deel van het hoortoestel aangepast: de oorhaak werd vervangen door een dunne slang. In plaats van een oorstukje wordt er met deze toestellen gewerkt met een dopje aan het einde van de dunne slang ( figuur 1, midden).
Figuur 1: De Oticon Ria in verschillende Achter Het Oor versies. Van links naar rechts: de AHO voor aanpassing met een klassiek oorstukje, de AHO voor aanpassing met dunne slang en de RITE voor aanpassing met luidspreker in het oor.
Dit dopje, “dome” genoemd of “paraplu”, heeft een minimaal afsluitend effect. Deze dopjes worden niet op maat gemaakt, maar worden geleverd in een aantal verschillende maten, in tegenstelling tot IROS oorstukjes, die wel op maat worden gemaakt. Een IROS oorstukje is immers een modificatie van een op maat gemaakt oorstukje. Doordat bij het aanpassen van een hoortoestel met een dunne slang een minimale afsluiting van de gehoorgang bereikt wordt, wordt dit een “open aanpassing” genoemd. De dunne slang die tegelijk de oorhaak en het slangetje tussen het hoortoestel en het oorstukje vervangt, is nu vormvast. Dat lijkt niet zo comfortabel, want het is bekend dat bij de traditionele aanpassing met een oorstukje het draagcomfort minder wordt als het slangetje harder wordt. Juist doordat het oorstukje redelijk rigide in de oorschelp wordt geplaatst, zonder de mogelijkheid tot beweging, is het voor een goed draagcomfort belangrijk dat het slangetje tussen het hoortoestel en het oorstukje soepel blijft. Bij een open aanpassing zit de dome “los” in het oor. Daardoor heeft deze voldoende bewegingsmogelijkheid om geen klachten over de passing te veroorzaken. Veel slechthorenden geven inderdaad aan dat het draagcomfort van een open aanpassing duidelijk beter is dan bij een traditionele aanpassing.
Inmiddels is de open aanpassing van hoortoestellen meer regel dan uitzondering. Omdat de doorsnede van de gehoorgang een grote variatie kent, zijn er meerdere maten verkrijgbaar. Er worden ook meer afsluitende domes geleverd om de kans op feedback zo klein mogelijk te maken. Figuur 2 laat een klein assortiment zien van de domes die op de markt zijn. Elk merk heeft zijn eigen domes. Er is slechts een heel beperkte mogelijkheid om de domes van de verschillende fabrikanten onderling uit te wisselen.
Figuur 2: Een voorbeeld van het assortiment domes van één fabrikant (Siemens / Sivantos). De vier rijen links zijn voor een dunne slang aanpassing.
De twee rijen rechts zijn voor aanpassing met een luidspreker in het oor.
Doordat de dunne slang en het dopje in de gehoorgang een stuk kleiner zijn dan het oorstukje en de daarbij behorende slang, is het geheel veel minder zichtbaar. Tegelijk met het oplossen van occlusieklachten levert deze wijze van aanpassen van een hoortoestel dus ook een bijdrage aan het cosmetische aspect van het dragen van een hoortoestel. Daarnaast is nog een aantal andere aspecten van het gebruik van hoortoestellen, zoals het draagcomfort en de geluidskwaliteit verbeterd bij het gebruik van een open aanpassing. De ontwikkeling van de open aanpassing heeft de acceptatie van het (Achter-Het-Oor) hoortoestel een grote impuls gegeven. In Amerika, waar traditioneel veel mensen een In-Het-Oor hoortoestel dragen, heeft er een grote verschuiving plaatsgevonden naar Achter-Het-Oor hoortoestellen.
Na het succes van deze uitvoering is er een andere variant van de open aanpassing op de markt gebracht: de Luidspreker-In-Het-Oor hoortoestellen. Nu zijn niet langer alle onderdelen van het hoortoestel opgesloten in het kastje van het hoortoestel. De luidspreker is uit de kast van het Achter-Het-Oor hoortoestel gehaald zoals in figuur 1, rechts. De luidspreker van een Achter-Het-Oor hoortoestel is nu gelegen op dezelfde plaats als de luidspreker van een In-Het-Oor hoortoestel. Dit heeft als prettig bijverschijnsel dat het Achter-Het-Oor deel kleiner kan worden. Er hoeft nu immers geen luidspreker meer te worden ingebouwd. Deze vernieuwende uitvoering van het hoortoestel heeft de industrie een impuls gegeven in denzoektocht naar een modern uitziend model. Een bijkomend voordeel is een betere overbrenging van het geluid vanuit het hoortoestel naar het oor.
Aanpassing van het bereik
Het gebruik van een dunne slang om het geluid in de gehoorgang te brengen kent naast de voordelen echter ook nadelen. Geluid is in feite trillende lucht. Door de analogie verder door te trekken en deze trillende lucht te vergelijken met stromend water, is het gemakkelijk in te zien dat het gebruik van een dunnere slang ook als gevolg heeft dat het geluid minder makkelijk door deze dunne slang zal gaan. Een aantal typen hoortoestel kan zowel met een oorstukje als met een open aanpassing worden gebruikt. Door het verschil in diameter van de slang is het noodzakelijk om de instellingen van het hoortoestel hierop aan te passen.
Figuur 3: Het effect van de binnendiameter van de hoortoestelslang op de maximale output.
In de aanpasprogrammatuur wordt dan ook voor aanvang van de aanpassing de vraag gesteld op welke manier het betreffende hoortoestel wordt aangepast. Als er verschillende diameters beschikbaar zijn voor de open aanpassing, dan moet ook dat worden aangegeven. Door dit aan te geven zal het aanpasprogramma correcties maken in de frequentiekarakteristiek, zodat het verschil in akoestiek van de verschillende slangdiameter wordt verdisconteerd. Helaas heeft de open aanpassing wel een beperking in de maximale output. Zoals in figuur 3 wordt weergegeven, blijft, bij gebruik van een open dome, de maximaal leverbare versterking vooral in de hoge tonen achter. Het is dan ook begrijpelijk dat de open aanpassing voornamelijk wordt aangepast bij de (beginnend) slechthorende met een matig gehoorverlies. Maar niet alleen de kleinere diameter van de slang is de oorzaak van het kleinere aanpasbereik, er zijn nog twee oorzaken:
- Door de open aanpassing lekken de lage tonen weg uit de gehoorgang. Bij occlusieklachten is dit goed. Maar bij slechthorenden met een vlak gehoorverlies van ongeveer 40 - 50 dB zal de open aanpassing niet werken doordat de lage frequenties niet voldoende sterk bij het trommelvlies aankomen.
- De open aanpassing is, door de minimale afsluiting, veel gevoeliger voor feedback.
Figuur 4: Een schaaltje voor gebruik met een open aanpassing. Rechts de uitvoering voor aanpassing met een dunne slang, links de uitvoering voor aanpassing van een RIC.
Er kan ook gesteld worden dat dit schaaltje er voor zorgt dat de slang altijd op dezelfde positie in de gehoorgang wordt geplaatst en daar ook de hele dag blijft.
P.U. Tei: Ear-coupler acoustics in Receiver-in-the-aid fittings, Hearing Review, December 2009.
Het blijkt dat een plastic dome nogal eens verschuift. Door het verschuiven van de dome is het geluidsniveau dat het trommelvlies bereikt, niet constant, met
mogelijk negatieve effecten op het verstaan. Door gebruik van een op maat gemaakt schaaltje is deze onzekerheid verholpen. De positie van het schaaltje, en
dus het geluidsintensiteitsniveau bij het trommelvlies, is gedurende de dag en ook na elke keer opnieuw inzetten precies hetzelfde.Maar niet alle problemen worden opgelost. Uit onderzoek blijkt dat bij gebruik van deze “custom domes” de output van de lage tonen nauwelijks verbetert. In dit onderzoek is voor een vlak gehoorverlies van 50 dB de targetcurve berekend (rode lijn infiguur 5). Als de aanpassing wordt verricht met een traditioneel oorstukje met een slang met gebruikelijke diameter, is het goed mogelijk om de gewenste versterking te bereiken. Bij een open aanpassing met een dome is het wel mogelijk om in de buurt te komen van de doelcurve voor de hoge tonen, maar niet zo goed als met een oorstukje. Het gebruik van een meer afsluitende dome heeft daar nauwelijks invloed op.
Figuur 5: Frequentiekarakteristieken van een hoortoestelaanpassing bij gebruik van verschillende manieren van bevestiging aan het oor.
Er is in al deze gevallen een behoorlijk tekort in geleverde output in het gebied rond 6000 Hz. Ook in het gebied van de lage frequenties (500 - 1000 Hz) wordt de targetcurve niet gehaald. Alleen bij gebruik van een oorstukje in combinatie met een dunne slang wordt in dit frequentiegebied de target gehaald. Het is wel erg opvallend dat er bij alle aanpassingen met een dunne slang een forse dip in de output gevonden kan worden rond 1500 Hz. Waarschijnlijk is een staande golf of een ander akoestisch fenomeen in de dunne slang de reden van deze dip.
F. Kuk, L. Baekgaard: Hearing Aid Selection and BTEs: Choosing among various "open-ear"
and "Receiver-In-Canal" options, Hearing Review, March 2008.
De frequentiekarakteristiek van een dunne slangand "Receiver-In-Canal" options, Hearing Review, March 2008.
Doordat trillingen met een hogere frequentie door hun korte golflengte, in de slang vanaf het hoortoestel vaker heen en weer gaan dan trillingen met een lage frequentie (en dus langere golflengte), zal er, bij gebruik van een dunne slang, in het hoge tonen gebied dan ook meer negatief effect, dus verzwakking, zijn dan in het lage tonen gebied (figuur 6). De bewegende lucht wrijft immers tegen de wand aan en dat gebeurt bij hogere frequenties dus vaker dan bij lage frequenties.
Figuur 6: Frequentiekarakteristieken van twee typen slang.
Het feit dat een hoortoestel, aangepast met een dunne slang, minder output kan leveren in de hoge frequenties en daar dus minder effectief is, wekt vaak verwarring. Deze hoortoestellen worden nu juist veel gebruikt bj slechthorenden met meer verlies in de hoge frequenties dan in de lage frequenties. Maar de keuze voor een open aanpassing in deze gevallen is niet vanwege het grotere verlies in de hoge tonen. De open aanpassing is geschikt voor slechthorenden met weinig verlies in de lage tonen!
De open aanpassing met een RIC
Een andere manier om een aanpassing met hoortoestellen te realiseren, is door gebruik te maken van een hoortoestel waarbij de luidspreker zich niet meer in hoortoestel bevindt, maar waarbij de luidspreker uit het hoortoestel is gehaald en in de gehoorgang is geplaatst. Ook deze aanpassing kan worden uitgevoerd als een open aanpassing. Momenteel wordt hiervan veelvuldig gebruik gemaakt. De plaatsing van de luidspreker in het oor in plaats van in het hoortoestel heeft een belangrijk cosmetisch voordeel: het deel van het hoortoestel dat zich nog achter het oor bevindt, kan kleiner worden uitgevoerd. Daardoor valt het minder op. De verbinding van het hoortoestel met de luidspreker is door middel van een dun draadje voor het elektrisch aansturen van de luidspreker. Dit draadje is dunner dan de gewone slang naar het oorstukje en ook nog eens dunner dan de dunne slang die hierboven is besproken. Ook dit leidt er toe dat dit type hoortoestel nauwelijks zichtbaar is. Misschien wel minder zichtbaar dan een In-Het-Oor hoortoestel. Voor deze technologie worden verschillende afkortingen gebruikt:
- RIC : Receiver In the Canal
- RIE : Receiver In the Ear
- CRT : Canal Receiver Technology
- RITE : Receiver In the Ear
- LIHO : Luidspreker In Het Oor
Figuur 7: Frequentiekarakteristieken de maximale output van verschillende uitvoeringen van de Oticon Alta. De linker grafiek geeft de karakteristiek van de mini RITE 85 weer. De rechter grafiek geeft de karakteristiek van de mini BTE 85 weer. De stippellijn is van de dunne slang uitvoering. De doorgetrokken lijn is van de uitvoering met een oorstukje.
In de linker grafiek is de frequentiekarakteristiek van de RIC versie van dit hoortoestel weergegeven. Deze lijn vertoont veel mnder pieken en dalen dan de twee grafieken waarbij een slang is gebruikt. Doordat de frquentiekarakteristiek van de RIC hoortoestellen veel gelijkmatiger veloopt, wordt het geluid van een RIC hoortoestel vaak als aangenamer ervaren.
Bij de RIC hoortoestellen is het voor de audicien mogelijk om de luidspreker te vervangen. De luidspreker van een RIC hoortoestel is vaak in meerdere sterkten te leveren. Een luidspreker met een andere sterkte heeft een effect op het aanpasbereik van het hoortoestel. In figuur 8 wordt voor het toestel van figuur 7, de Oticon Alta, het aanpasbereik getoond van hetzelfde toestel met een ander type luidspreker.
Figuur 8: Aanpasbereik van de Oticon Alta RIC bij gebruik van verschillende typen luidspreker.
In figuur 8 is het aanpasbereik van het hoortoestel ingetekend in een audiogram. Het grijze gebied is het aanpasbereik bij gebruik van een op maat gemaakt schaaltje voor de luidspreker of bij gebruik van een afsluitende dome (zie figuur 2). Het gebied binnen de lichtblauwe lijn is het aanpasgebied bij gebruik van een "open aanpassing", dus een dome die de gehoorgang niet helemaal afsluit. Door het audiogram van de slechthorende hier in te projecteren, kan worden beoordeeld of het gekozen toestel in de gekozen uitvoering geschikt is. Er is duidelijk te zien dat bij gebruik van een sterkere luidspreker het aanpasbereik wordt uitgebreid naar grotere gehoorverliezen. Bij vervanging van de luidspreker door een luidspreker met een groter aanpasbereik, bijvoorbeeld bij achteruitgang van het gehoor, moet natuurlijk ook de instelling van het hoortoestel worden aangepast.
Het is echter niet zo dat dan maar altijd gekozen moet worden voor de sterkste luidspreker die voor het desbetreffende hooortoestel beschikbaar is. Daar zijn een aantal redenen voor aan te dragen:
- Het aanpasbereik is bij een power uitvoering van de luidspreker niet alleen verschoven naar een hogere maximale output, ook de minimale output (versterking) wordt groter. Als het audiogram van de slechthorende aan de bovenkant niet binnen het aanpasbereik valt, is het niet mogelijk om de insteling van het hoortoestel voor de zachte geluiden goed aan te passen. Er is dan mogelijk teveel versterking van deze zachte geluiden.
- De geluidskwaliteit van een hoortoestel is vaak beter als de instelling van het hoortoestel ongeveer in het midden van het bereik is ingesteld. Bij gebruik van een power uitvoering van de luidspreker bij een relatief klein gehoorverlies, moet de instelling van het hoortoestel minimaal zijn. Dit heeft vaak een negatief effect op de kwaliteit van het geluid.
- Een power uitvoering van de luidspreker kan niet met een open dome worden aangepast. Een op maat gemaakt schaaltje is hiervoor nodig. Door de betere afsluiting van de gehoorgang is er weliswaar minder kans op feedback, maar er is daardoor juist meer kans op klachten van occlusie. Occlusieklachten komen vaak voor bij slechthorenden met weinig gehoorverlies in de lage frequenties. Het is daarom af te raden om een power uitvoering van de luidspreker te gebruiken bij een gehoorverlies met weinig verlies in de lage frequenties. De occlusieklachten zijn het gevolg van afsluting van de gehoorgang door het op maat gemaakte schaaltje. De configuratie open maken is hier vaak geen optie wegens teveel kans op feedback.
- Een power uitvoering van de luidspreker is vaak ook groter ( figuur 9). Daardoor past deze luidspreker niet altijd in de gehoorgang.
Figuur 9: Verschillende typen luidspreker (Siemens/ Sivantos). Van links naar rechts: L, M en P luidspreker. Een sterkere luidspreker heeft een groter formaat.
Het aanpasbereik, zoals dat wordt getoond in figuur 8, laat zien dat er een verschil is tussen een aanpassing met een gesloten dome of met een open dome. Gebruik van een open dome beperkt het aanpassingsgebied behoorlijk. Er is een beperkter bereik in de lage frequenties doordat bij een open aanpassing de lage frequenties langs de dome naar buiten lekken. Daardoor is de versterking van de lage frequenties maar beperkt. De beperking in de hoge frequenties is het gevolg van de grotere kans op feedback in die frequenties.
Verstaan in lawaai
Slechthorendheid ontstaat vaak niet van het ene op het andere moment. Het gehoor wordt langzaamaam steeds minder, vooral in de hoge frequenties. Het gevolg daarvan is dat het spraakverstaan minder wordt. En dan vooral als er achtergrondrumoer is. Het slechte spraakverstaan in rumoer is de grootste klacht van slechthorenden. En dat is ook waar hoortoestellen zich sterk op richten. Maar hoe kan het hoortoestel het spraakverstaan in rumoer verbeteren?
De uitdaging is dat het hoortoestel onderscheid kan maken tussen (ongewenst) achtergrndrumoer en (gewenste) spraak.